Переломы костей, вывихи, травматические ампутации. Клинические примеры - Fracturae ossium, luxationes, amputationes traumaticae

На верхние конечности приходится значительная доля двигательной активности, без их участия невозможна деятельность человека. В процессе филогенеза верхние конечности достигла высочайшей степени дифференциации локомоторной функции и совершенства анатомического строения.

Верхняя конечность состоит из трех сегментов: кисти, предплечья, плеча. Относительно плечевого пояса она имеет 27 степеней подвижности, из которых: 20 степеней приходится на суставы кисти, а остальные 7 — на другие суставы верхней конечности. Функция кисти характеризуется двадцатью пятью разновидностями схватов и пятью функциональными позициями. Благодаря осязанию пальцами человек получает точное представление о предмете: форме, объеме, температуре и так далее.

Утрата верхней конечности является не только тяжелой физической, но и психической травмой, лишая человека возможности трудовой деятельности, нарушая привычный уклад его жизни, возможность самообслуживания и выполнения бытовых операций, а зачастую и социальный статус. После ампутации верхней конечности, например, на уровне предплечья резко снижается ее функциональность, и при этом сохраняется только 5 степеней подвижности. После ампутации на уровне пястных костей утрачивается функция схвата, возможность манипулировать предметами и т. д. В полной мере восстановить функцию конечности, все виды схватов и чувствительность с помощью средств протезной техники в настоящее время не представляется возможным.

С целью частичной компенсации утраченных функций используются различные протезно-ортопедические изделия. Протезы верхних конечностей по их функциональным признакам подразделяют на активные, рабочие и косметические. Основными являются активные протезы, которые, в свою очередь, делятся на механические, изделия с внешним источником энергии и комбинированные.

Механика активных протезов позволяет осуществлять активные установочные движения в шарнирных соединениях, обеспечивая, таким образом, частичное восстановление утраченных способностей. Характер движений звеньев протеза и его конструктивное исполнение имитирует локомоции здоровой конечности, что в некоторой степени компенсирует утраченные функции и восполняет косметический дефект.

В основу современных конструкций протезов, обеспечивающих их необходимые технические, эргономические, эстетические и эксплуатационные характеристики, положен модульный принцип построения. Такой подход позволяет на базе определенного числа унифицированных узлов изготавливать протезы при всех уровнях ампутации верхних конечностей, а также обеспечивать их различную функциональность в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Помимо этого эффективность реабилитации во многом определяется состоянием мышечно-связочного аппарата усеченной конечности и амплитудой движений в сохраненных суставах. Вследствие перенесенной ампутации, особенно после усечения на уровне верхней трети предплечья, развивается значительная атрофия мягких тканей, мышц культи и мышц плеча, нарушается равновесие мышц-антагонистов, достаточно часто формируются контрактуры или ограничение подвижности в суставе.

В подавляющем большинстве случаев культя приобретает умеренно коническую форму, реже — булавовидную (последнее наблюдается примерно в 17% случаев). Ограничения подвижности в локтевом суставе, особенно при коротких культях, проявляется в виде сгибательных или сгибательно-разгибательных контрактур, в лучелоктевом сочленении — в виде пронационно-супинационных контрактур той или иной степени выраженности. Могут формироваться комбинированные контрактуры. Иногда причиной образования контрактур служат рубцы, расположенные в области сустава.

В сложившейся системе медицинской реабилитации инвалидов с поражением верхних конечностей, наряду с протезированием, огромное значение имеют различные виды реконструктивно-восстановительных операций, направленных на повышение функциональности усеченной конечности. После ампутации на уровне предплечья наиболее часто выполняется расщепление культи, предложенное в 1917 году Крукенбергом. Идея операции состоит в кинематизации культи путем хирургического разъединения ее костей с необходимыми для ее функции группами мышц на две бранши: неподвижную локтевую и подвижную лучевую. Операция особенно показана при дефектах обоих предплечий, при нарушении зрения и относится к наиболее эффективным оперативным вмешательствам реконструктивного характера. Операция выполняется под общим обезболиванием. Разрезы кожи преследуют цель образовать запас кожи для преимущественного и наиболее полного закрытия подвижной лучевой бранши предплечья. Образуют фигуру встречных треугольных лоскутов так, чтобы после ушивания раны линия швов сместилась за пределы рабочих внутренних поверхностей бранш.

Последовательно удаляются мышцы предплечья, за исключением круглого пронатора, супинатора и плечелучевой мышцы. При рассечении межкостной мембраны соблюдаются все меры предосторожности для сохранения межкостной артерии.

После нанесения послабляющих разрезов длиной 4-8 см на нерабочих поверхностях бранш края образующихся ран расходятся и образуют дефекты площадью 20-30 см2, которые закрываются дерматомными кожными трансплантатами. Эта манипуляция приводит к увеличению кожных футляров, окружающих обе бранши предплечья, что создает лучшие условия для заживления послеоперационной раны.

После ампутации на уровне пястных костей выполняют различные виды оперативных вмешательств: удлинение пястных костей, полицезацию (транспозицию II-ой пястной кости на основание I-ой), фалангизацию первой пястной кости в различных модификациях, транспозицию пястных костей. Вид хирургического лечения определяется уровнем ампутации, состоянием кожных покровов и сохраненных пястных костей и другими особенностями пораженной конечности .

Эффективным средством профилактики образования и лечения контрактур является раннее применение средств лечебной физкультуры. Своевременное устранение причин, обуславливающих ограничение подвижности в суставах, особенно важно на начальных стадиях, так как в дальнейшем при развитии внутрисуставных изменений ограничение движений приобретает стойкий характер. В системе консервативного восстановительного лечения с целью устранения контрактур и укрепления мышечного аппарата культи используются: лечебная гимнастика, ручные редрессации, направленные на растяжение спазмированных мышц, упражнения на тренажерах и специальных тренажерных устройствах, массаж, электростимуляция ослабленных мышц, а также физиотерапевтические процедуры.

Помимо этого лечебная физкультура имеет огромное значение в плане достижения высоких функциональных результатов оперативного лечения.

Перед кинематизацией культи по Крукенбергу методические особенности применения средств ЛФК на этапе подготовки к оперативному вмешательству направлены на:

* укрепление мышц предплечья, плеча и плечевого пояса;
* мобилизацию движений (особенно супинационно-пронационных) в локтевом и лучелоктевом суставах; целенаправленную тренировку плечелучевой мышцы, круглого пронатора и супинатора;
* устранение контрактур и тугоподвижности во всех суставах усеченной верхней конечности;
* улучшение нейротрофических процессов в культе и всей конечности, предупреждение развития дистрофических процессов;
* обучение навыкам самообслуживания с помощью двуручного хвата с использованием различных приспособлений для культи, технических средств реабилитации, путем адаптации жилой среды.

Широко применяются все виды физических упражнений для тренировки усеченной конечности, в том числе на тренажерах с использованием специальных приспособлений для удержания ручек тренажера, плавание, гимнастические упражнения и т. д.

В течение раннего послеоперационного периода до снятия швов восстановительное лечение характеризуется применением фантомно-импульсной гимнастики, направленной на выработку нового стереотипа движений вновь образованными браншами. С 3-4 дня, после наложения раздельных повязок на обе бранши, создаются условия для разработки движений. После уменьшения болевого синдрома и снижения послеоперационного отека пациент начинает производить активные движения браншами.

После снятия швов средства ЛФК направлены на выработку нового стереотипа движений. Разработка движений браншей кинематизированной культи проводится в ванночках со слабым раствором калия перманганата. Движения лучевой бранши производятся сокращениями сохраненных мышц — круглого пронатора и плечелучевой, поэтому вначале схват осуществляется за счет циркулярных движений бранши. Выработка нового стереотипа работы мышц проводится при выполнении целенаправленных движений — приведения-отведения лучевой бранши, в процессе достаточно длительных тренировок. Вначале используются пассивные движения — сведение и разведение лучевой бранши с локтевой, которые осуществляются с малой амплитудой, вверх-вниз с незначительными круговыми движениями. Создаются условия, изолирующие неправильные движения бранши (движения вдоль ограничивающей плоскости, поддержка бранши рукой инструктора). Из положения пронации предплечья пациент пытается приводить лучевую браншу к локтевой. При этом пациент под зрительным контролем запоминает ощущения работы мышц, а затем пытается воспроизводить их самостоятельно. Выработка правильной координации движений лучевой бранши происходит обычно за несколько тренировок, после чего приступают к активной тренировке схвата и разведения браншей расщепленной культи. Для развития силы мышц могут использоваться специальные тренажерные устройства.

С целью полного освоения нового стереотипа движений и для того чтобы облегчить восприятие информации о работе мышц, используется тренировка по методике биологической обратной связи (БОС). При этом ЭМГ-электроды накладываются на круглый пронатор и плечелучевую мышцу, и выполняется упражнение — приведение лучевой бранши в сочетании с пронацией и супинацией.

Пациенты с расщепленной культей обучаются навыкам самообслуживания, приему пищи, письму, гигиеническим навыкам, пользованию бытовыми приборами. Продолжается тренировка мышц усеченных конечностей и плечевого пояса всеми доступными средствами.

Дальнейшее совершенствование координации движений продолжается путем освоения более сложных бытовых и трудовых навыков, широкого применения спортивных и подвижных игр с участием кинематизированной культи, упражнений с предметами, игр с ручными манипуляторами.

После ампутации фаланг пальцев или резекции кисти на уровне пястных костей первостепенное значение имеет восстановление возможностей самообслуживания, выполнение элементарных бытовых действий, то есть частичного восстановления функции конечностей и формирования хвата.

Методические аспекты использования средств ЛФК определяются последовательными этапами лечения. Например, перед фалангизацией первой пястной кости в дооперационном периоде основными задачами ЛФК являются:

* укрепление мышц, приводящих и отводящих 1 пястную кость, которые будут осуществлять движения вновь сформированного 1 луча;
* подготовка кожных покровов (растяжение, повышение эластичности, улучшение трофических процессов);
* обучение навыкам самообслуживания с помощью культи или специальных приспособлений;
* нормализация психоэмоционального тонуса.

Основными средствами решения указанных задач становятся физические упражнения с отягощением и сопротивлением тренируемых мышц — активные, пассивные и активно-пассивные. Отягощения создаются инструктором, с помощью резиновых бинтов, на специальных приспособлениях-стойках. Целесообразно и эффективно применение специальной тренировки мышц с использованием аппаратов биологической обратной связи по ЭМГ-сигналу, когда программа тренировки выбрана с учетом индивидуального порога биоэлектрической активности тренируемой мышцы, индивидуальных особенностей и интересов пациента.

Точками наложения ЭМГ-электродов являются поверхностные мышцы m. flecsor policis brevis, m. аdductor policis и m. аbductor policis brevis, а упражнениями для их тренировки — приведение-отведение, сгибание-разгибание первого пальца кисти.

В послеоперационном периоде решаются задачи профилактики осложнений, лечение послеоперационного отека и болевого синдрома. С 3-4 дня присоединяют фантомно-импульсную гимнастику на отведение-приведение, сгибание-разгибание первого пальца кисти и первой пястной кости.

В восстановительном периоде, при подготовке к протезированию, который начинается после снятия швов, специальные задачи ЛФК сводятся к следующему:

* увеличение силы мышц, отводящих и приводящих I палец, и силы схвата;
* увеличение амплитуды движений первой пястной кости и формирование хвата (противопоставления сформированного «пальца» поверхности ладони) и удержания предметов диаметром до 4-6 см;
* освоение бытовых и трудовых навыков с помощью сформированного первого «пальца».

В первые дни после снятия швов разработку движений первой пястной кости проводят в ванночках со слабо-розовым раствором калия перманганата.

Средствами решения задач ЛФК являются физические упражнения на развитие силы мышц с использованием тренировочных устройств, развитие координации движений (на специальных рамочных тренажерах-стойках для кисти, с предметами — кусочками поролона, резиновой грушей; с использованием методики БОС), а также трудотерапия и выполнение специальных заданий, направленных на тренировку бытовых навыков. Пациент обучается навыкам самообслуживания: приему пищи ложкой с утолщенной ручкой, пользованию ножом и вилкой, письму авторучкой обычного или увеличенного диаметра, пользованию бытовыми приборами с обычными или с адаптированными ручками и переключателями (кухонная плита, микроволновая печь, чайник, тостер, утюг и т. п.), пользованию телефоном, компьютерной клавиатурой, санитарными устройствами, дверными замками и щеколдами и т. д.

Для детей и подростков могут использоваться различные игровые ситуации, направленные на развитие манипулятивной деятельности усеченных сегментов и тактильной чувствительности. Например, предлагается найти небольшие игрушки, помещенные в банку, заполненную мелкими гранулами (рис. 1).

Упражнение для развития манипулятивной деятельности и тактильной чувствительности кисти
Наряду с индивидуальными занятиями ЛФК применяются спортивные игры в зале и на воздухе (настольный теннис, бадминтон и т. п.), тренажерная гимнастика для развития всех мышечных групп и лечебное плавание, в процессе которых укрепляется и совершенствуется функция кисти (рис. 2).

Тренировка мышц с эспандером предплечья после фалангизации первой пястной кости
Эффективность оперативного лечения и последующего курса ЛФК после реконструктивных операций на кисти осуществляется по методике оценки ее остаточной функциональности, основанной на осуществлении 25 основных видов хвата и функциональных позиций. После фалангизации первой пястной кости функциональность кисти возрастает с 0 до 20%. При этом восстанавливается плоскостной схват, у подавляющей части пациентов восстанавливается возможность самообслуживания, а у многих появляется возможность вернуться к трудовой деятельности по определенным профессиям.

Под травматической ампутацией понимают отсечение или отрыв конечности под действием очень сильного внешнего удара. При этом возникает сильная боль, пострадавший приходит в состояние возбуждения, а затем сонливости и апатии.

Виды травматической ампутации

Конечность или ее часть может отделиться полностью или частично. При полной ампутации палец, кисть или другая часть находятся отдельно. При неполном отрыве повреждены сухожилия, сосуды, кости, но сегмент держится на кожном лоскуте и части мягких тканей.

Виды травматической ампутации:

• рубленая;
• резаная;
• от действия электропилы;
• возникшая при раздавливании, например, при затягивании в работающий механизм;
• скальпированная (с круговым повреждением кожи);
• отрыв;
• вследствие взрыва или огнестрельного ранения;
• смешанная.

Пункцию тазобедренного сустава производят с диагностической и лечебной целью. Ее можно осуществить с передней и боковой поверхности области сустава. Для определения проекции сустава можно пользоваться схемой Д.

Н. Лубоцкого: проводят линию, соединяющую spina iliaca anterior superior с tuberculum pubicum (эта линия соответствует положению паховой связки), и из середины ее восстанавливают перпендикуляр; последний делит головку бедра пополам.

Для определения точки вкола иглы пользуются несколько измененной схемой. Проводят прямую линию от верхушки большого вертела к середине паховой связки и в середине этой линии вкалывают иглу. Сначала иглу проводят перпендикулярно к кожной поверхности до упора в шейку бедра (примерно 4-5 см), а затем ее поворачивают несколько кнутри, а проникают в полость сустава.

Пункцию сустава можно также осуществить сбоку, вколов иглу непосредственно над верхушкой большого вертела и проводя ее перпендикулярно длинной оси бедра во фронтальной плоскости.

После упора в шейку иглу направляют несколько вверх и попадают в полость сустава. При наличии выпота в суставе эта манипуляция проходит, естественно, проще.

Артротомия тазобедренного сустава Показанием к артротомии тазобедренного сустава служит гнойный коксит. Особенности этого сустава таковы, что

простое вскрытие полости его не приводит к эффекту, гак как дренированию препятствует головка бедра, которая, как пробка, препятствует оттоку гноя из вертлужной впадины.

При гнойном коксите, когда у больного развивается септическое состояние, исходным очагом которого является коксит, прибегают к резекции головки бедра и дренированию сустава. При этом используют один из существующих доступов к суставу.

Пункция коленного сустава

Пунктировать коленный сустав можно в 4 точках: в области верхнемедиального, нижнемедиального, верхнелатерального и нижнелатерального углов надколенника.

Наиболее часто при пункции коленного сустава используется верхнелатеральный доступ: точка вкола располагается при этом на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от основания надколенника (здесь проецируется верхнелатеральный заворот коленного сустава, в котором отсутствует хрящевая ткань, а капсула сустава не прикрыта мышцами, т.е. прокол производится только через кожу, подкожную жировую клетчатку и капсулу сустава).

При пункции коленного сустава иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости. Обычно глубина вкола иглы не более 1,5-2,5 см. Это наиболее простой, безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава.

При невозможности пунктировать коленный сустав в верхнелатеральной точке пункцию можно осуществлять в нижнелатеральной (на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника), иглу при этом ведут за надколенник (глубина вкола иглы 1,5-2,5 см).

При пункции коленного сустава в нижнемедиальной (на 1,5-2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника) и верхнемедиальной точках (на 1,5-2,0 см кнаружи и кверху от основания надколенника) иглу ведут за надколенник к его центру (глубина вкола иглы 1,5- 2,5 см).

Артротомия (вскрытие) коленного сустава является частью любого хирургического вмешательства на внутрисуставных структурах. В качестве самостоятельной операции артротомия коленного сустава производитс я при гнойных артритах.

Оперативное вмешательство выполняют под спинномозговой анестезией или общим наркозом. Выбор доступа определяется характером процесса. В зависимости от локализации наиболее выраженных патологических изменений сустав может вскрываться передним, односторонним боковым, двухсторонним боковым, заднебоковым, срединным задним или двухсторонним задним разрезом.

Передняя артротомия выполняется по внутреннему и наружному краю надколенника, так, чтобы центральная часть разреза располагалась на уровне коленной чашки. Поверхностную и глубокую фасции рассекают, фиброзную капсулу и синовиальную оболочку вскрывают. Путем передней артротомии не всегда возможно адекватно дренировать задние отделы сустава, поэтому при гнойных процессах чаще используют боковые или задние артротомии.

Двухсторонняя боковая артротомия выполняется по наружной и внутренней поверхностям сустава. Разрезы начинают на 6-7 см выше надколенника и продолжают книзу, постепенно поворачивая кзади и кверху. При вскрытии сустава рассекают наружную и внутреннюю коллатеральные связки.

Боковая артротомия производится через продольный разрез, проходящий по заднему краю коллатеральной связки. При вскрытии сустава рассекают широкую фасцию бедра и долотом высекают часть мыщелка.

Заднебоковую артротомию коленного сустава обычно выполняют по наружной поверхности сустава, разрезая кожу параллельно переднему краю двуглавой мышцы бедра. Реже заднебоковая артротомия производится из задневнутреннего доступа.

При заднесрединной артротомии выполняют разрез в средней части подколенной ямки, как правило, немного кнутри от средней линии. При использовании этого доступа существует опасность повреждения сосудисто-нервного пучка, поэтому заднесрединная артротомия производится достаточно редко.

При двухсторонней задней артротомии выполняют два разреза (по наружному и внутреннему краю подколенной ямки). Капсулу сустава вскрывают поперечным разрезом.

В случае, когда артротомия коленного сустава производится в связи с гнойным процессом, операционную рану не ушивают. Сустав дренируют. Иммобилизацию производят, укладывая конечность на шину Белера, либо накладывая гипсовую или пластиковую лонгету.

Резекция коленного сустава по Корневу - резекция коленного сустава, пораженного туберкулезом, при которой отсекают надколенник от собственной связки, внутрикапсулярно отпиливают и удаляют вместе с синовиальной оболочкой суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей и производят артродез рассеченным во фронтальной плоскости надколенником.

Пункция голеностопного сустава

Пункцию голеностопного сустава выполняют как спереди, так и сзади. Для пункции голеностопного сустава спереди конечность укладывают на столе так, чтобы надколенник и большой палец стопы были обращены кверху, под голень подкладывают валик, стопе придают легкое подошвенное сгибание. Иглу вкалывают между наружной лодыжкой и наружным краем сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы.

При пункции голеностопного сустава сзади стопа лежит на своей внутренней стороне. Иглу вкалывают между наружным краем ахиллова сухожилия и сухожилиями малоберцовых мышц.

Артротомия голеностопного сустава

Большей частью артротомия голеностопного сустава осуществляется как доступ для оперативного вмешательства на суставе. Различают несколько видов оперативных доступов к суставу: латеральный, медиальный и передний. В зависимости от характера хирургического вмешательства избирают один из указанных доступов, но чаще прибегают к латеральному доступу по Кохеру. Техника операции. Разрез кожи проводят по переднелатеральной поверхности стопы от наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев и продолжают кверху вдоль переднего края наружной лодыжки. Рассекают retinaculum mm. extensorum inferius и отводят крючком медиально m. peroneus tertius,

обнажая, таким образом, капсулу сустава, и рассекают ее скальпелем. После операции голеностопный сустав под углом 90-100° иммобилизируют гипсовой повязкой.Хирургические операции как способ медицинской помощи больным.

Основной принцип усечения пальцев - макси­мальная экономия, отсечение только нежизне­способных участков с сохранением, если воз­можно, мест прикрепления сухожилий. При на­личии дефекта кожи используется пластика местными тканями или первичная пересадка свободного кожного лоскута или кожного лос­кута на ножке.

Положение больного на спине, кисть отведена на приставной столик и пронирована.

Обезболивание: при ампутации фаланг паль­цев - местная анестезия по Лукашевич - Оберсту (рис. 161); при экзартикуляции паль­цев - проводниковая анестезия по Браун - Усольцевой на уровне средней трети межпяст­ных промежутков или в области запястья. По Лукашевич - Оберсту иглу вкалывают в ос­нование тыльной поверхности пальца и струю 0,5 - 1 % раствора новокаина направляют к тыльным и ладонным сосудисто-нервным пуч­кам. Введя 10-15 мл раствора, на основание пальца накладывают резиновый жгутик.

Ампутация дистальной (ногтевой) фаланги.

Разрез кожи и подкожной клетчатки начинают с ладонной стороны, отступив от линии распила концевой фаланги на длину ее диаметра. Вы­краивают ладонный лоскут. На тыле ногтевой фаланги кожу с подкожной клетчаткой разре­зают по кости на уровне распила. Оттянув мягкие ткани, пилой Джильи отпиливают раз­рушенную дистальную часть фаланги, а края ладонного лоскута и тыльного разреза сшивают шелковыми швами. Кисть и оперированный палец иммобилизуют в состоянии небольшого сгибания.

Экзартикуляция дистальной (ногтевой) фа­ланги. Разрез кожи, подкожной клетчатки, су­хожилий и суставной сумки на тыльной стороне ведут по проекции межфалангового сустава, которую определяют по линии, проведенной от середины боковой поверхности средней фаланги на тыл удаляемой фаланги на максимально согнутом пальце. Ножницами, введенными в полость сустава, рассекают. боковые связки, после чего сустав полностью раскрывается. Скальпелем, заведенным на ладонную поверх ность вычленяемой фаланги, отделяют от нее ладонный лоскут, равный по длине диаметру пальца на месте экзартикуляции. В результате такого приема ладонный лоскут у его основания полнослойный, а к концу сходит на нет, так что в лоскуте остается только слой эпидермиса, который, зашивая рану, легко адаптировать с кожей тыльного разреза (рис. 162).

Незначительное кровотечение останавливают наложением на края кожных разрезов шелко­вых швов. Кисть и палец в слегка согнутом положении укладывают на шину.

Вычленение средней фаланги. От описанного ранее хода операции отличается тем, что после удаления фаланги в тыльном крае и ладонном лоскуте отыскивают пальцевые сосудисто-нерв­ные пучки и захватывают зажимами артерии, маркируя ими расположенные рядом с сосудами нервы.

Тщательно выделяют выше уровня кости и отсекают лезвием безопасной бритвы два тыль­ных и два ладонных пальцевых нерва. После этого перевязывают сосуды, зашивают рану.

Вычленение пальцев кисти

При вычленении пальце рубец по возможности располагают на нерабочей поверхности: для III - IV пальцев такой поверхностью является тыльная, для II - лучевая и тыльная, для V - локтевая и тыльная, для I пальца - тыльная и лучевая (рис. 163).

Вычленение II и V пальцев по Фарабефу.

Разрез кожи, подкожной клетчатки начинают с тыла II пальца от уровня пястно-фалангового сустава и ведут к середине лучевого края основ­ной фаланги и далее по ладонной стороне к локтевому краю пястно-фалангового сустава до начала разреза на тыле. Аналогичный разрез начинают на тыле V пальца от уровня пястно-фалангового сустава, ведут к середине локтево­го края основной фаланги и заканчивают на ладонной стороне у лучевого края пястно-фа­лангового сустава. Отсепаровав и отвернув кожно-клетчаточные лоскуты, рассекают сухо­жилие разгибателя дистальнее головки пястной кости, затем ножницами вскрывают пястно-фа-ланговой сустав и со стороны полости сустава разрезают боковые связки. После вскрытия кап­сулы сустава на ладонной стороне несколько дистальнее рассекают сухожилия сгибателей. Ориентируясь по проекции ладонных и тыльных сосудисто-нервных пучков, находят и захваты­вают кровоостанавливающими зажимами арте­рии; вблизи них выпрепаровывают из клетчатки и отсекают выше головок пястных костей паль­цевые нервы - тыльные и ладонные. Сухожи­лия сгибателей и разгибателей могут быть сшиты. Головка пястной кости остается: сохра­нение ее благодаря целостности связок меж-, пястных суставов обеспечит лучшее восстанов­ление функции кисти.

Рану зашивают так, чтобы лоскуты прикрыли головку пястной кости. Форма разреза мягких тканей может быть изменена в зависимости от показаний к вычленению II и V пальцев, дефект тканей может быть закрыт методом первичной пластики.

Вычленение III - IV пальцев с разрезом в форме ракетки. Разрез в форме ракетки начи­нают на тыле пястной кости, ведут косо по боковой стороне основной фаланги на ладонную поверхность, далее по ладонно-пальцевой склад­ке и по другой стороне основной фаланги к продольному разрезу на тыле. Кожно-подкож-но-жировые лоскуты отсепаровывают от пяст­ной кости и от основной фаланги, оттягивают в проксимальном направлении крючками. Ди­стальнее головки пястной кости рассекают су­хожилие разгибателя, затем, оттягивая вычле­няемый палец, ножницами рассекают суставную капсулу на тыльной, боковых и ладонной по­верхностях. Пересекают сухожилия сгибателей и все ткани, на которых еще удерживается палец, а затем его удаляют. Захватывают кро­воостанавливающими зажимами пальцевые со­суды и, выделив пальцевые нервы из окру­жающих тканей, отсекают их проксимальнее головки пястной кости. Лигируют сосуды. Сухо­жилия сгибателей и разгибателя сшивают над головкой пястной кости. Рану послойно уши вают. Кисть укладывают в полусогнутом поло­жении на шину.

Вычленение I пальца по Мальгеню. Разрез кожи и подкожной клетчатки в форме эллипса от пястно-фалангового сустава на тыле кисти ведут почти до межфаланговой складки на ладонной поверхности и далее к началу разреза на тыле. Затем, оттягивая удаляемый палец и отодвигая крючком край тыльного разреза, получают возможность вскрыть пястно-фалан-говый сустав. Скальпель заводят на ладонную поверхность и направляют при рассечении ла­донной части суставной капсулы под углом 45° по отношению к пястной кости острием дисталь-но. Это самый важный момент операции, позво­ляющий сохранить прикрепление мышц I паль­ца к сесамовидным костям, расположенным на передней поверхности капсулы сустава. Сшива­ют сухожилия сгибателей и разгибателей I пальца, рану зашивают. С удалением I пальца функция кисти нарушается на 50 %. В этих случаях для коррекции применяется фалангизация I пястной кости.

3. Операции при бедренной грыже по досту­пу к грыжевым воротам можно разделить на две группы: бедренные и паховые.

Операция Бассини. Используют доступ к бедренному каналу со сто­роны его наружного отверстия. Кожный разрез проводят параллель­но и ниже проекции паховой связки. Этап поиска грыжевого мешка у тучных больных может представлять существенные трудности. Его легче обнаружить, если предложить больному потужиться или покаш­лять. Тщательно освобождают грыжевой мешок от жировой клет­чатки и окружающих фасциальных оболочек. Грыжевой мешок выделяют как можно выше, вскрывают, прошивают и отсекают. При выделении грыжевого мешка следует помнить, что с медиальной стороны может находиться мочевой пузырь, а латерально - бедренная вена. Закрывают грыжевые ворота путём сшивания паховой и лон­ной (куперовой) связок. Всего накладывают 3-4 шва, контролируя, не сдавлена ли бедренная вена. Вторым рядом швов между серповидным краем широкой фасции бедра и гребенча­той фасцией ушивают бедренный канал.

В настоящее время отдают предпочтение паховым способам лече­ния паховых грыж, основными преимуществами которых признаны высокая перевязка грыжевого мешка, удобное и надёжное ушивание внутреннего отверстия бедренного канала. Этот доступ особенно по­казан при ущемлении бедренной грыжи, когда может потребоваться широкий доступ для проведения резекции кишечнкка.

Операция Руджи-Парлавеччио. Разрез кожи проводят параллель­но и выше паховой связки (как при паховой грыже). Вскрывают апо­невроз наружной косой мышцы (т.е. попадают в паховый канал). Об­нажают паховый промежуток. Рассекают поперечную фасцию в продольном направлении. Отодвигая предбрюшинную клетчатку, вы­деляют шейку грыжевого мешка. Грыжевой мешок выводят из бед­ренного канала, вскрывают, прошивают у шейки и удаляют. Грыже-пые ворота закрывают путём сшивания внутренней косой, поперечной мышц, верхнего края поперечной фасции с лонной и паховой связ­ками. При необходимости внутреннее отверстие пахового канала ушивают до нормального размера, накладывая дополнительные швы на поперечную фасцию. Семенной канатик (или круглую связку мат­ки) укладывают на мышцы. Рассечённый апоневроз наружной косой \шшцы живота сшивают с формированием дупликатуры.

4. ТОПОГРАФИЯ ПРОМЕЖНОСТИ, REGIO PERINEALIS

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Область промеж­ности имеет форму ромба.

Внешними ориентирами являются следующие образования: впереди пальпируется нижний край лобкового симфиза, сзади - верхушка копчика, с боков - седалищные бугры. Про­межность отделена от медиальных отделов об­ласти бедра промежностно-бедренной складкой. Сзади контурируются нижние края больших

ягодичных мышц. Акушерская промежность - участок между задней комиссурой больших половых губ и анальным отверстием. Линией, соединяющей седалищные бугры, как мужская, так и женская промежность условно делится на два неравных треугольника: передний - моче­половая область, regio urogenitalis, и задний - заднепроходная область, regio analis.

Мочеполовая область (треугольник) ограни­чена спереди angulus subpubicus с lig. arcuatum pubis (у женщин - arcus pubis), сзади - ус­ловной линией, соединяющей седалищные буг­ры, с боков - нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике рас­полагается мочеполовая диафрагма таза, diaph-ragma urogenitale,через которую у женщин про­ходят влагалище и уретра, у мужчин - уретра.

Границами заднепроходной области (треуголь­ника) являются спереди - условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади - коп­чиковая кость; с боков - крестцово-бугорные связки.

В этом треугольнике располагается диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка.

К области промежности относятся также на­ружные мужские и женские половые органы. Кожа в области промежности более тонкая, в центре утолщается по направлению к боковым ее отделам. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежно­сти, raphe perinei. Вокруг заднего прохода име­ются радиально расположенные складки кожи за счет сращения мышечных волокон наруж­ного сфинктера заднего прохода с кожей. Ко­жа содержит большое количество сальных и по­товых желез и покрыта волосами. Подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция больше выражены в заднем отделе промежно­сти. В иннервации кожи промежности участ­вуют ветви подвздошно-пахового нерва, п. ilio-inguinalis, полового нерва, п. pudendus, и промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра r. perinealis n. cutanei femoris posterioris. Крово­снабжение этой области осуществляется за счет внутренней половой артерии. Отток крови про­исходит по одноименной вене во внутреннюю подвздошную вену, отток лимфы - в паховые лимфатические узлы.

Мочеполовой треугольник (рис. 121). В под­кожной клетчатке располагается слабо выра­женный листок поверхностной фасции. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треуголь­ников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латераль-но - седалищно-пещеристая мышца, in. ischio-cavernosus; сзади - поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei su-perficialis. Под седалищно-пещеристыми мыш­цами, которые располагаются вдоль нижнеме­диальных краев лобково-седалищных ветвей та­зовой кости, у мужчин находятся ножки муж­ского полового члена, crura penis, у женщин - cmra clitoridis. В центре мужского мочеполово­го треугольника, под луковично-губчатой мыш­цей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bul-bourethrales (Cooperi).

Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus ves-tibuli, имеющая мощное венозное сплетение (соответствует луковице полового члена).

Мышечные пучки m. bulbospongiosus в зад­нем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. Сюда в этот центральный фасциальный узел промежности вплетаются, перекрещи­ваясь, волокна m. sphincter ani externus и т. transversus perinei superficialis. Этот участок пе­реплетения мышечных волокон, подкрепленный сухожильными волокнами, обусловливает функ­циональную взаимозависимость мышц этой об­ласти и является ориентиром при хирургиче­ских вмешательствах. Под фасцией мочеполи-вого треугольника проходят конечные ветви а. et v. pudendae internae и п. pudendus (a. dorsalis penis и п. dorsalis penis) (рис. 122). Глубже по­верхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrana perinei), затем - глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пуч­ки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), обра­зуя кольцо - жом. Верхняя поверхность т. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia dia­phragm atis urogenitalis superior, которая явля­ется частью тазовой фасции. Нижняя и верхняя фасции мочеполовой диафрагмы срастаются по переднему и заднему краям глубокой попереч­ной мышцы промежности. Отсюда возможность длительного накопления в этом замкнутом про­странстве гноя с прорывом его в уретру. Спе­реди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Не­сколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у жен­щин - v. dorsalis clitoridis profunda.

Заднепроходный треугольник промежности

В центре области находится заднепроходное отверстие прямой кишки, окру­женное полуовальными мышечными пучками наружного сфинктера заднего прохода (m. sphi­ncter ani externus). Передний отдел этой мышцы сращен с сухожильным центром промежности, задний - с lig. anococcygeum. Латерально от наружного сфинктера заднего прохода распола­гается обильный слой жировой клетчатки, вы­полняющий седалищно-прямокишечную ямку. Эта клетчатка является продолжением подкож­ного жирового слоя без четких границ между ними.

Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischio - rectalis . Парные, треугольной формы пространства, расположенные по бокам от про-межностной части прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки служат из­нутри т. sphincter ani externus, снаружи -tuber ischii, спереди - т. transversus perinei superfi-cialis, сзади - нижний край т. gluteus maximus. Стенками ямки являются латерально - нижние 2 /з m. obturatorius internus, покрытой прочной париетальной фасцией таза, в расщеплении ко­торой проходит половой сосудисто-нервный пу­чок (половой канал, canalis pudendalis), сверху и изнутри - диафрагма таза, т. е. нижняя по­верхность m. levator ani, покрытая нижней фас­цией диафрагмы таза, fascia diaphragmatis pel­vis inferior. Мышца идет наклонно сверху вниз, снаружи и медиально и образует с плоскостью латеральной стенки ямки угол, открытый книзу. По линии стыка фасции располагается сухо­жильная дуга фасции таза, arcus tendineus fasciae pelvis (латеральный фасциальный узел малого таза). В ее образовании принимают уча-

стие фасция внутренней запирательной мышцы и верхняя и нижняя фасции диафрагмы таза. Глубина ямки от поверхности кожи до вершины угла у взрослого составляет 5,0-7,5 см. По­степенно она уменьшается кпереди, где состав­ляет 2,5 см. Под задним краем мочеполовой диафрагмы образуется лонный карман, recessus pubicus, сзади, под краем большой ягодичной мышцы, - ягодичный карман, recessus glutealis. Последний соответствует нижнему участку глу­бокого клетчаточного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образования гнойных скоплений (пара-проктит). Через нее в ряде случаев необходимо вскрывать флегмоны подбрюшинных клетчаточ-ных пространств малого таза.

Половой сосудисто-нервный пучок появляется из ягодичной области через малое седалищное отверстие и проходит в расщеплении запира­тельной фасции (половом канале) на 4-5 см выше нижнего края седалищного бугра (ориен­тир для блокады полового нерва при обезболи­вании родов).

Под задней половиной крестцово-бугорной связки, прободая запирательную фасцию, почти во фронтальной плоскости к заднему проходу направляется нижний прямокишечный сосуди­сто-нервный пучок, a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores - ветви полового сосудисто-нервного пучка. Их топографию следует учиты­вать при операциях по поводу парапроктитов и гнойных затеков из подбрюшинного этажа таза. Внутренняя половая артерия и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, по­ловому члену (у женщин - к большим половым губам, клитору).

Билет № 6

– это отрыв конечности в результате травматического воздействия. Бывает полной или неполной. Может возникать на любом уровне, однако чаще страдают дистальные отделы верхней конечности (пальцы и кисть). Причиной является механический отрыв, раздавливание или гильотинирование. Обычно сопровождается обильным кровотечением, может осложняться травматическим шоком. Для оценки состояния пострадавшей конечности используют рентгенографию. Лечение хирургическое – формирование культи или реплантация оторванной части конечности.

МКБ-10

S48 S58 S78 S88

Общие сведения

Травматическая ампутация – частичный или полный отрыв конечности в результате травматического воздействия. При полном отрыве дистальный сегмент полностью отделяется от тела, при частичной ампутации происходит повреждение костей, сухожилий, нервных стволов, артерий и вен с частичным сохранением кожи и мягких тканей. Лечение травматических ампутаций осуществляют травматологи-ортопеды и специалисты в области микрохирургии кисти. Тактика лечения определяется в зависимости от состояния тканей и сохранности дистального фрагмента.

Причины

Чаще всего травматические ампутации случаются на производстве. Вместе с тем, в последние десятилетия в связи с широким распространением бытовых электроинструментов возросло количество травматических отрывов конечностей в быту (обычно – при работе на даче), при этом, как правило, повреждаются один или несколько пальцев, реже выявляется повреждение на уровне кисти. Отрывы конечностей могут возникать при рельсовой травме (переезде конечности колесом трамвая или поезда), а также при падении больших грузов и затягивании конечности в движущие механизмы.

Симптомы травматической ампутации

Конечность полностью или частично отделена от тела. При падении тяжелых грузов и рельсовой травме могут выявляться скальпированные или рваные раны проксимальных отделов конечности. Иногда при частичных отрывах конечность в области повреждения и ниже напоминает бесформенный мешок с раздавленным содержимым. Обычно рана обильно загрязнена. Для отрывов движущимися механизмами также характерны обширные рваные и скальпированные раны, в ряде случаев ампутированный отдел конечности разделяется на несколько фрагментов.

При гильотинных ампутациях культя ровная. Как правило, травматические ампутации сопровождаются обильным кровотечением, исключения иногда встречаются при рельсовой травме и раздавливании конечности тяжелым предметом (в этих случаях кровотечение отсутствует или минимально из-за сдавления поврежденных сосудов). Общее состояние больного средней тяжести или тяжелое. Наблюдается нарастающее беспокойство, бледность кожных покровов, падение АД, учащение дыхания и пульса. Возможна потеря сознания.

Диагностика

Постановка предварительного диагноза не вызывает затруднений. Для оценки состояния проксимального отдела конечности и исключения переломов выше уровня травматической ампутации проводят рентгенографию культи. При наличии других повреждений назначают различные исследования: рентгенографию соответствующих сегментов туловища и конечностей, лапароскопию , эхоэнцефалографию и т. д. Для определения степени кровопотери и общего состояния организма выполняют комплекс лабораторных анализов. В ходе предоперационной подготовки производят ЭКГ, рентгенографию ОГК и другие исследования.

Лечение травматической ампутации

На этапе первой помощи можно быстрее прекращают действие травмирующего агента (убирают груз с конечности, выключают вращающийся механизм и т. д.). При необходимости проводят реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и дыхание рот в рот. При наличии кровотечения принимают немедленные меры для его остановки. На культю накладывают давящую повязку. Если повязка быстро пропитывается кровью, ее не снимают, а сверху накладывают еще одну. Конечность поднимают выше уровня сердца, проводят иммобилизацию с использованием специальной шины или подручных материалов (досок, картона, свернутых журналов и т. д.).

Если кровотечение не удается остановить при помощи тугой повязки, накладывают жгут на среднюю треть бедра или плеча. При высоких травматических ампутациях бедра и плеча наложение жгута невозможно, в таких случаях кровотечение останавливают, прижимая артерию в паховой или подмышечной области. Ампутированную часть конечности сохраняют вне зависимости от ее состояния – решение о возможности или невозможности реплантации может принять только врач. Если конечность оторвана частично, дистальную часть аккуратно укладывают на шину и прибинтовывают вместе с проксимальным отделом, стараясь не повредить сохранившиеся участки и не нарушить контакт между проксимальной и дистальной частью.

Если травматическая ампутация полная, оторванную часть заворачивают в сухую стерильную марлю или чистую ткань и укладывают в два полиэтиленовых пакета (один в другом). Пакеты завязывают, помещают в пластиковую посуду, посуду обкладывают пакетами с холодной водой или льдом. К узлу пакета привязывают записку с указанием даты и времени травмы. Ни в коем случае не следует обрабатывать ампутированный фрагмент спиртом или другими дезинфицирующими жидкостями, мочить, укладывать в воду или на лед – это может привести к повреждению, размоканию или холодовому поражению тканей.

При поступлении в отделение травматологии и ортопедии оценивают тяжесть состояния пострадавшего и примерный объем кровопотери , при необходимости проводят реанимационные мероприятия, переливают кровь и кровезаменители. Операцию осуществляют после выведения пациента из состояния шока , стабилизации дыхания и гемодинамических показателей. Тактику хирургического вмешательства выбирают с учетом состояния тканей культи и ампутированного отдела. Если реплантация невозможна, выполняют типичную ампутацию , стараясь сохранить максимально возможную длину культи. При размозжении тканей проводят ПХО : удаляют нежизнеспособные ткани, перевязывают сосуды и т. д. Швы при поступлении не накладывают, рану оставляют открытой. В последующем делают перевязки , а затем накладывают отсроченные швы или осуществляют реампутацию.

При выборе уровня ампутации у детей учитывают расположение зон роста и создают запас мягких тканей, чтобы избежать формирования конусовидной культи, в некоторых случаях вместо ампутации выполняют экзартикуляцию. Протезирование у детей и взрослых осуществляют через 2-3 и более месяцев после полного заживления раны.

При отсутствии выраженного размозжения и сохранности ампутированного отдела конечности возможна реплантация. Реплантации не подлежат пальцы и фаланги пальцев с размозжениями и множественными переломами, а также оторванные ногтевые фаланги V и IV пальцев. Противопоказаниями к реплантации являются старческий возраст, тяжелое состояние больного, наличие других повреждений, требующих срочного оперативного вмешательства, а также превышение критического срока с момента травматической ампутации.

Если ампутированная часть хранится при температуре +4 градуса, критический срок для пальцев составляет 16 часов, для кисти – 12 часов, для плеча, предплечья, бедра, голени и стопы – 6 часов. В случае хранения при температуре более +4 градусов критический срок сокращается для пальцев до 8 часов, для кисти – до 6 часов, для плеча, предплечья, бедра, голени и стопы – до 4 часов. Хранение при температуре ниже +4 градусов может привести к отморожению тканей, после чего приживление станет невозможным.

Травматичеокая ампутация дистальной фаланги (кончика) пальца - наиболее частый вариант травматической ампутации верхней конеч­ности. Характерной особенностью строения дистальной фаланги пальца является то, что, несмотря на малый объем, она образована раз­ными тканями. Ноготь покрывает ногтевое ложе. Оно включает мат-рикс ногтя, обеспечивающий его рост, и гипонихий - шиповатый и базальный слои эпидермиса, за счет которых происходит рост ногтя в толщину. Место перехода матрикса ногтя в гипонихий формирует лу­ночку ногтя. Ноготь в норме фиксирован к ногтевому ложу и отделяет­ся от него при травме или рубцевании. Сверху ноготь покрыт надногте-вой кожицей, которая придает ему блеск. Проксимально и с боков ног­тевое ложе ограничено задним и боковыми ногтевыми валиками. Ме­жду свободным краем ногтя и ногтевым ложем расположена подногтевая кожица. Опорой для ногтя служит дистальная фаланга . Если она слишком короткая, ноготь загибается вокруг кончика пальца. По бо­кам пальца с обеих сторон проходят сосудисто-нервные пучки.

Классификацию травматических ампутаций дистальных фаланг пальцев предложил Е. A. Rossenthal. Он выделил четыре типа попереч­ных ампутаций дистальных фаланг пальцев кисти. К повреждениям I типа относятся повреждения мягких тканей дистальной фаланги, к по­вреждениям II типа - ампутация на уровне проксимальной трети ногтя, к повреждениям III типа-ампутация на уровне заднего ногтевого вали­ка, к повреждениям IV типа - ампутация у дистального межфалангово-го сустава. Косые ампутации делят на ладонные, боковые и тыльные.

При выборе метода лечения следует учитывать несколько факторов. Для обеспечения захвата и удержания очень важно сохранить чувстви­тельность большого пальца, латеральных сторон указательного и сред­него пальцев, для обеспечения безопасности - медиальной стороны мизинца. Тактику лечения определяют также , на­правление действия повреждающей силы, локализация жизнеспособ­ных тканей и ряд других факторов. Выбранная методика пластического закрытия дефекта должна отвечать следующим требованиям: обеспе­чивать сохранение длины пальца, чувствительности и защитной функ­ции кожи, а также достаточную опору для ногтя.

При поперечных ампутациях I-II типов и косых ампутациях приме­няют разные методы лечения. Эффективно консервативное лечение. Оно заключается в ежедневных перевязках. Заживление проис­ходит вторичным натяжением. Недостатком метода является то, что на заживление уходит несколько недель. Этот метод лечения рекоменду­ют при ранах размером менее 1 см. Если укорочение дистальной фа­ланги не нарушит функцию пальца и опору для ногтя, кость укорачива­ют, отступая на 2 мм от края раны, и накладывают швы. В остальных случаях закрывают дефект свободным или несвободным кожным лос­кутом либо лоскутом на сосудистой ножке. При ушивании раны паль­цевые нервы иссекают, отступая на несколько миллиметров от края ра­ны, чтобы избежать образования травматической невромы. При несво­бодной кожной пластике выкраивают лоскут с соседнего пальца или с возвышения большого пальца. При поперечных ампутациях III типа опора для ногтя утрачивается, поэтому выполняют экзартикуляцию в дистальном межфаланговом суставе. Исключение составляют повреж­дения большого пальца кисти, поскольку