Инсулинозависимые диабетики. Что такое инсулинозависимый диабет: описание патологии и принципы лечения

Такое заболевание, как сахарный диабет широко распространено и встречается у взрослых и детей. Инсулиннезависимый сахарный диабет (ИНСД) диагностируется намного реже и относится к болезням гетерогенного типа. У неинсулинозависимых пациентов с сахарным диабетом отмечается отклонение инсулиновой секреции и нарушенная чувствительность тканей периферического типа к инсулину, такое отклонение еще известно, как инсулинорезистентность.

Неинсулинозависимый сахарный диабет требует регулярного врачебного наблюдения и лечения, поскольку возможны тяжелые осложнения.

Причины и механизм развития

К основным причинам развития инсулиннезависимого сахарного диабета относят такие неблагоприятные факторы:

• Генетическая предрасположенность. Фактор является наиболее распространенным и чаще вызывает у больного независимый от инсулина диабет.
• Неправильное питание, провоцирующее ожирение. Если человек употребляет много сладостей, быстрых углеводов, при этом отмечается нехватка продуктов с клетчаткой, то он попадает в зону риска заболеть инсулиннезависимым диабетом. Вероятность в несколько раз возрастает, если при таком рационе зависимый человек ведет малоподвижный способ жизни.
• Сниженная чувствительность к инсулину. Патология может произойти в трех направлениях:
  • отклонение поджелудочной, в которой нарушается секреция инсулина;
  • патологии периферических тканей, становящиеся резистентными к инсулину, что провоцирует нарушенную транспортировку и метаболизм глюкозы;
  • сбои в функционировании печени.
• Отклонение в углеводном обмене. Инсулинозависимый сахарный диабет 2 типа со временем активирует метаболические пути глюкозы, которые не зависят от инсулина.
• Нарушенный белковый и жировой обмен веществ. Когда понижается синтез и увеличивается метаболизм белка, то у человека отмечается резкая потеря веса и мышечная гипотрофия.

Развивается инсулинонезависимый тип сахарного диабета постепенно. Сперва снижается чувствительность тканей к инсулину, которая впоследствии вызывает , усиленный липогенез и прогрессирующее ожирение. При инсулиннезависимом сахарном диабете нередко развивается артериальная гипертензия. Если пациент независим от инсулина, то у него симптоматика выражена неярко и редко развивается кетоацидоз, в отличие от больного, который зависим от инъекций инсулина.

Основные симптомы

Сахарный диабет – одна из серьезнейших проблем, которая касается людей всех возрастов и всех стран.

Инсулиннезависимый диабет характеризуется слабовыраженной клинической картиной, но при этом возможно поражение со стороны сразу нескольких систем организма. Выявляют такой тип сахарного диабета, как правило, случайно, при сдаче анализа урины на глюкозу при плановом осмотре. В таблице приведены основные симптомы, которые проявляются в разных системах организма при инсулиннезависимом сахарном диабете.

Система
Кожные покровы и мышцы	Грибковые заболевания кожных покровов
	Появление на голенях папул красно-коричневого цвета
	Расширение капилляров кожных покровов и артериол
	Диабетический румянец на скулах, щеках
	Изменение цвета и структуры ногтей
Пищеварительная	Усиленные проявления кариеса
	Развитие гастрита в хронической форме
	Дуоденит, сопровождающийся атрофическими изменениями
	Сниженная моторная функция желудка
	Развитие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
	Холецистит хронической формы
	Дискенезия желчного пузыря
Сердечно-сосудистая	Развитие ишемической болезни сердца
	Атеросклероз
Дыхательная	Признаки туберкулезного поражения легких
	Микроангиопатия легких, провоцирующая частые пневмонии
	Острые бронхиты, которые нередко переходят в хронические
Мочевыводящая	Цистит
	Пиелонефрит

Нередко на фоне инсулиннезависимого сахарного диабета возникает инфаркт миокарда, который проявляется тромбозом коронарных артерий. В большинстве случаев пациенты с ИНСД не сразу замечают развитие инфаркта, что объясняется нарушенной вегетативной иннервацией сердца. У больного, который независимый от инсулина, инфаркт протекает в более тяжелой форме и нередко приводит к гибели.

Особенности терапии при инсулиннезависимом сахарном диабете

Лечение препаратами

Резистентность при сахарном диабете устраняется при помощи медикаментозных средств. Больному назначаются , которые принимаются перорально. Такие средства подходят для пациентов с легкой или средней степенью инсулиннезависимого диабета. Медикаменты возможно употреблять в процессе еды. Исключением является «Глипизид», который принимается за полчаса до приема пищи. Медикаменты при инсулиннезависимом сахарном диабете подразделяются на 2 вида: первого и второго поколения. В таблице приведены основные лекарственные препараты и особенности приема.

В комплексное лечение включен инсулин, который назначается в индивидуальной дозировке. Его следует принимать тем пациентам, которые постоянно пребывают в стрессовом состоянии. Связанные с интеркуррентной болезнью или оперативным вмешательством.

Коррекция режима

Болезнь требует корректировки питания.

Пациентам с инсулиннезависимым диабетом следует пребывать под постоянным амбулаторным контролем врачей. Это не касается пациентов с неотложными состояниями, которые пребывают в отделении интенсивной терапии. Таким больным требуется скорректировать свой образ жизни, добавить больше двигательной активности. Ежедневно следует выполнять несложный комплекс физических упражнений, которые способны повысить толерантность к глюкозе и снизить необходимость употреблять гипогликемические препараты. Пациентам с инсулиннезависимым типом диабета следует соблюдать стол № 9. Крайне важно снизить массу тела, если имеется сильное ожирение. Необходимо придерживаться таких рекомендаций:

• употреблять комплексные углеводы;
• снизить количество жиров в дневном рационе;
• сократить количество потребления соли;
• исключить спиртные напитки.

Диабет второго типа называют неинсулинозависимым. Это значит, что сахар крови повышается не из-за недостатка инсулина, а из-за невосприимчивости к нему рецепторов. В связи с этим данный вид патологии имеет свои особенности течения и лечения.

Сахарный диабет второго типа, или неинсулинозависимый – это обменное заболевание с развитием хронически повышенного уровня сахара в крови. Это происходит или по причине сниженного синтеза гормона поджелудочной железы, или из-за снижения чувствительности клеток к нему. В последнем случае говорят о том, что у человека развивается инсулинорезистентность. И это при том что на начальных стадиях болезни в организме синтезируется достаточное или даже повышенного количество гормона. В свою очередь, хроническая гипергликемия приводит к поражению всех органов.

Что надо знать о неинсулинозависимом сахарном диабете

В первую очередь отметим, что сахарный диабет характеризуется повышенным содержанием глюкозы в крови. При этом человек ощущает такие симптомы, как учащенное мочеиспускание, повышенная утомляемость. На коже появляются грибковые поражения, от которых никак нельзя избавиться. Кроме того, при диабете может быть зрения, ослабление памяти и внимания, а также другие проблемы.

Если не контролировать диабет, а также неправильно его лечить, что бывает очень часто, то человек может преждевременно умереть. Причины смерти – гангрена, сердечно-сосудистые патологии, терминальная стадия почечной недостаточности.

Сахарный диабет неинсулинозависимого типа преимущественно развивается в среднем возрасте – после сорока лет. Однако в последнее время такое заболевание все чаще бывает и у молодежи. Причины такого заболевания – неправильное питание, лишний вес и гиподинамия.

Если не лечить сахарный диабет этого типа, то с годами он переходит в инсулинозависимый с постоянным дефицитом в организме гормона инсулина и плохой компенсацией гипергликемии. В современных условиях до этого доходит редко, так как от отсутствия или неправильного лечения много пациентов умирает от осложнений.

Для чего организму инсулин

Это важнейший гормон, контролирующий уровень глюкозы в крови. С его помощью происходит регуляция ее содержания в крови. Если по каким-либо причинам выработка инсулина прекращается (и такое состояние не компенсировать инъекциями инсулина), то человек быстро погибает.

Надо знать, что в здоровом организме достаточно узкий диапазон содержания сахара крови. Он удерживается в таких рамках только благодаря инсулину. Под его действием клетки печени и мышц вытягивают глюкозу и превращают ее в гликоген. А чтобы гликоген превратился опять в глюкозу, необходим глюкагон, который также вырабатывается в поджелудочной. Если в организме нет гликогена, то глюкоза начинает вырабатываться из белка.

Кроме того, инсулин обеспечивает превращение глюкозы в жир, откладывающийся затем в организме. Если потреблять много пищи, богатой углеводами, то в крови будет постоянно высокий уровень инсулина. Из-за этого очень трудно похудеть. Более того, чем больше инсулина будет в крови, тем сложнее будет похудеть. Из-за таких нарушений в обмене углеводов и развивается сахарный диабет.

Основные симптомы диабета

Болезнь развивается постепенно. Обычно человек не догадывается об этом, и болезнь диагностируется случайно. Инсулиннезависимый сахарный диабет имеет такие характерные симптомы:

• ухудшение зрения;
• плохая память;
• усталость;
• зуд кожи;
• появление грибковых заболеваний кожи (при этом от них очень трудно избавиться);
• повышенная жажда (бывает, что человек может выпить до пяти литров жидкости за сутки);
• учащенное мочеиспускание (обратите внимание, что оно бывает и в ночное время, причем по нескольку раз);
• странные ощущения покалывания и онемения в нижних конечностях, а при ходьбе – возникновение болей;
• развитие молочницы, которая очень трудно поддается лечению;
• у женщин нарушается менструальный цикл, а у мужчин – потенция.

В некоторых случаях сахарный диабет может протекать без ярко выраженных симптомов. Внезапный инфаркт миокарда или инсульт – это также проявления инсулиннезависимого сахарного диабета.

При этом заболевании у человека может возникать повышенный аппетит. Это возникает оттого, что клетки организма не усваивают глюкозу из-за инсулинорезистентности. Если же глюкозы в организме слишком много, однако организм не усваивает ее, то начинается распад жировых клеток. При распаде жира в организме появляются кетоновые тела. В выдыхаемом человеком воздухе появляется запах ацетона.

При высокой концентрации кетоновых тел меняется рН крови. Это состояние очень опасно из-за риска развития кетоацидотической комы. Если же человек болеет сахарным диабетом и потребляет мало углеводов, то показатель рН не падает, что не вызывает вялости, сонливости и рвоты. Появление запаха ацетона говорит о том, что организм постепенно избавляется от излишнего веса.

Осложнения болезни

Инсулиннезависимый сахарный диабет опасен острыми и хроническими осложнениями. Среди острых осложнений надо отметить такие.

1. Диабетический кетоацидоз – опаснейшее осложнение сахарного диабета. Опасен повышением кислотности крови и развитием кетоацидотической комы. Если больной знает все тонкости своего заболевания и знает, как рассчитать дозу инсулина, вероятность развития такого осложнения у него нулевая.
2. Гипергликемическая кома – нарушение и потеря сознания из-за повышения количества глюкозы в крови. Часто сочетается с кетоацидозом.

Если больному не оказать экстренную помощь, то возможна смерть пациента. Врачам надо приложить массу усилий, чтобы вернуть его к жизни. К сожалению, процент летального исхода у больных очень высок и достигает 25 процентов.

Однако все же подавляющее большинство больных страдают не острыми, а хроническими осложнениями болезни. Если не лечить их, то во многих случаях они также могут быть летальными. Впрочем, сахарный диабет и опасен тем, что его последствия и осложнения коварны, так как до поры и до времени не дают ничего знать о себе. А самые опасные осложнения на почки, зрение и сердце проявляются слишком поздно. Вот некоторые осложнения, которыми опасен сахарный диабет.

1. Диабетическая нефропатия. Это тяжелое поражение почек, вызывающее развитие хронической почечной недостаточности. Большинство пациентов, которым делается диализ и пересадка почки, страдают диабетом.
2. Ретинопатия – поражение глаз. Она причина развития слепоты у пациентов среднего возраста.
3. Нейропатия – поражение нервов – встречается уже у трех больных диабетом на момент определения диагноза. Нейропатия вызывает сниженную чувствительность в ногах, из-за чего пациенты подвергаются высокому риску развития травм, гангрены, ампутации.
4. Ангиопатия – поражение сосудов. Из-за этого ткани не получают достаточного количества питательных веществ. Заболевание крупных сосудов приводит к атеросклерозу.
5. Поражение кожи.
6. Поражение сердца и коронарных сосудов, приводящие к инфаркту миокарда.
7. Нарушение потенции у мужчин и менструального цикла у женщин.
8. Прогрессирующее нарушение памяти и внимания.

Нефропатия и ретинопатия – наиболее опасны. Они проявляются только тогда, когда становятся необратимыми. Другие же нарушения можно предупредить, эффективно контролируя сахар в крови. Чем он ниже, тем вероятность развития таких осложнений меньше и приближается к нулю.

Особенности лечения заболевания

Инсулиннезависимый тип этого недуга бывает в 90 процентов всех случаев. В четырех из пяти таких пациентов может быть лишний вес.

В лечении этого заболевания надо точно и аккуратно выполнять такие шаги.

1. Правильная диета с отказом от всех продуктов, обогащенных углеводами. При этом человек не останется голодным: ему разрешено много сытных блюд.
2. Занятия физкультурой с низкими нагрузками, приносящими удовольствие, а не истощение.
3. Прием таблеток для повышения чувствительности тканей к гормону поджелудочной. Любые сахароснижающие таблетки, особенно содержащие сульфонилмочевину, являются вредными.
4. Инъекции инсулина в случаях необходимости. Они не означают, что надо питаться продуктами, обогащенными углеводами. Диабетик должен держаться от них дальше и не есть их ни при каких обстоятельствах.

При диабете инсулиннезависимого типа отказ от углеводов крайне важен, так как организм их плохо переносит. В незапущенных случаях это позволяет резко снизить количество сахара до уровня, который бывает у здоровых людей. Людям, страдающим сахарным диабетом, очень полезен оздоровительный бег.

Придерживаясь этих рекомендаций, человеку, как правило, не нужно колоть инсулин. Однако если очевидно, что без инъекций не обойтись (болезнь запущена), не нужно откладывать лечение инсулином, а начинать его как можно раньше. Каждому диабетику под силу добиться, чтобы уровень его сахара после еды был не выше 6, а лучше всего – 5,3 ммоль. Это – не фантастика, а эффективное лечение болезни, сводящее риск развития осложнений практически до нуля.

Для того чтобы получить достоверные результаты биохимического исследования крови, к нему нужно подготовиться. Врачи обычно рассказывают о том, чего следует избегать накануне – кушать поздно вечером, отказаться от острых, жирных блюд, не употреблять алкоголь.

Забор крови проводится в утренние часы, в каждой больнице свое время для этой манипуляции. До сдачи анализа с утра запрещается употреблять любую пищу или пить напитки, кроме воды, жевать жевательную резинку.

Такой тест можно пройти в больнице или поликлинике по месту жительства, но гораздо чаще пациенты обращаются в частные лаборатории. Цена на него доступная, редко превышает 3 тысячи рублей и варьируется в зависимости от количества определяемых показателей. Исследование также не занимает большого количество времени, поскольку многие аппараты готовы дать результат через 1 – 3 часа после постановки биологического материала. При использовании экспресс-методик ответ можно узнать гораздо быстрее.

Биохимический анализ крови для врача является одним из основных источников получения информации, на основании которого можно установить диагноз. Если такой тест проводить регулярно, а также показываться лечащему врачу на консультацию и выполнять простые скрининговые обследования, то вероятность выявления различных патологий на ранних стадиях очень высока. Такой шаг позволит начать их своевременное лечение, что благополучно отразиться на качестве жизни пациента.

Регулярно сдаваемые анализы при сахарном диабете — это правильно

Уровень сахара

Диабет может привести к преждевременной смерти или сделать вас инвалидом. Регулярно сдаваемые анализы при сахарном диабете своевременно выявят развивающиеся осложнения. Оценить эффективность проводимой терапии и скорректировать лечение в нужную сторону помогут анализы при диабете. Современные методики позволяют определить значительное количество показателей, характеризующих состояние здоровья человека. Мы рассмотрим, какие анализы сдают на сахарный диабет, какие отклонения показателей от нормы позволяют диагностировать это заболевание.

Анализы при сахарном диабете – зачем и как часто их сдавать

При подозрении на скрытый диабет пациент сдает анализы, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз. Подробная расшифровка анализируемых показателей поможет понять, насколько далеко зашла болезнь и к каким осложнениям она привела.

Проводимые анализы на диабет позволяют решить следующие задачи:

• Оценить состояние поджелудочной железы;
• Оценить состояние почек;
• Оценить вероятность наступления инсульта/инфаркта;
• Оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Анализ на гликированный гемоглобин

Гликогемоглобин образуется в крови в результате соединения глюкозы с гемоглобином. Этот показатель помогает оценить осредненную за 3 месяца концентрацию сахара в крови. Анализ на гликогемоглобин наиболее эффективен при первичной диагностике диабета и при долгосрочной оценке результатов лечения. Специфика показателя не позволяет выявить скачки концентрации сахара.

Сдавать анализ можно независимо от приема пищи. Значение показателя, превышающее 6,5%, указывает на явное нарушение углеводного обмена – диабет.

Анализ крови на С-пептид

С-пептид – белок, образующийся при генерации инсулина поджелудочной железой. Его наличие в крови является доказательством способности организма генерировать собственный инсулин.

Слишком большая концентрация С-пептида должна насторожить. Такая ситуация наблюдается при преддиабете и на ранних стадиях инсулиннезависимого диабета (Д2).

Анализ сдают утром на голодный желудок, одновременно измеряют сахар в крови.

Анализ мочи при сахарном диабете

Моча – индикатор, чутко реагирующий на любые сбои в работе систем организма. Вещества, выделяемые с мочой, помогают выявить начинающуюся болезнь и определить степень тяжести развившегося недуга

Подозревая диабет, при анализе мочи особое внимание обращают на показатели:

• Сахар;
• Ацетон (кетоновые тела);
• Водородный показатель (pH).

Отклонение от нормы других показателей может свидетельствовать об осложнениях, вызванных диабетом.

Однократное обнаружение тех или иных веществ в моче отнюдь не свидетельствует о наличии заболевания. Какие-либо выводы можно делать только при систематическом значительном превышении показателей мочи здорового человека.

Таблица возможного состояния показателей мочи при диабете

Биохимическая диагностика сахарного диабета

Задачей лабораторного исследования при подозрении на наличие сахарного диабета является выявление или подтверждение наличия у пациента абсолютной или относительной недостаточности инсулина. Основные биохимические признаки недостаточности инсулина: гипергликемия натощак или выходящее за пределы нормы повышение уровня глюкозы после еды, глюкозурия и кетонурия. При наличии клинических симптомов сахарного диабета лабораторные исследования необходимы прежде всего для подтверждения клинического диагноза. В отсутствие симптомов результаты лабораторных исследований сами по себе позволяют установить точный диагноз.

Для диагностики сахарного диабета выполняют следующие исследования:

*анализ крови на глюкозу в капиллярной крови (кровь из пальца).

*проба на толерантность к глюкозе: натощак принимают около 75 г глюкозы, растворенной в стакане воды, затем определяют концентрацию глюкозы в крови через каждые 30 мин в течение 2 часов.

*анализ мочи на глюкозу и кетоновые тела: обнаружение кетоновых тел и глюкозы подтверждает диагноз диабета.

*определение гликозилированного гемоглобина: его количество значительно повышается у больных сахарным диабетом.

*определение инсулина и С-пептида в крови: при первом типе сахарного диабета количество инсулина и С-пептида значительно снижается, а при втором типе возможны значения в пределах нормы.

Отличие биохимического анализа крови от общего

Общий, или клинический, анализ крови – тест, позволяющий быстро получить информацию об основных показателях, которые отображают состояние организма. Здесь можно увидеть воспалительные процессы, наличие аллергии, снижение или изменение кроветворной и коагулирующей функции. Но эти данные не являются развернутыми, а лишь поверхностно отображают состояние здоровья, но они являются незаменимыми, когда человеку нужна неотложная помощь.

Обнаруживаемые отклонения свидетельствуют о дефиците различных веществ, начале патологических процессов. Чтобы выполнить этот тест, не нужна никакая подготовка, поскольку он может проводиться в ургентных условиях. Если же анализ плановый, то лучше всего сдавать натощак, утром. Выполняется забор крови из безымянного пальца руки. Это обусловлено особенностью его кровоснабжения, более трудным распространением инфекции. Забор крови для биохимии выполняется сугубо из венозного русла.

В сумме эти два анализа показывают развернутую картину о работе внутренних органов, дают врачу информацию о том, какую терапию следует назначить для улучшения здоровья пациента.

Лечение

Лечение должно быть направлено на устранение причины гиперкортицизма. Так, двусторонняя адреналэктомия (см.) при гиперплазии коры надпочечников или удаление кортикостеромы (см.) улучшает течение Д. с. вплоть до нормализации содержания сахара в крови. При экзогенном гиперкортицизме необходимо срочное прекращение введения глюкокортикоидов. Лечение симптоматическое - диета, назначение перорально сахароснижающих средств и инсулинотерапии. Выбор метода лечения и дозировка инсулина и пероральный сахароснижающих препаратов определяются степенью гликемии и гликозурии. При заболеваниях, где назначение глюкокортикоидов проводилось по витальным показаниям (коллагенозы, пузырчатка и др.), ограничиваются симптоматическим лечением.

Препараты, вызывающие стероидный СД

Глюкокортикоидные лекарства, такие как дексаметазон, преднизолон и гидрокортизон, применяются как противовоспалительные средства при:

1. Бронхиальной астме;
2. Ревматоидном артрите;
3. Аутоиммунных заболеваниях: пузырчатке, экземе, красной волчанке.
4. Рассеянном склерозе.

Лекарственный СД может появиться при применении мочегонных средств:

• тиазидных диуретиков: дихлотиазиде, гипотиазиде, нефриксе, навидрексе;
• противозачаточных таблеток.

Большие дозы кортикостероидов применяются также в рамках противовоспалительной терапии после операции по пересадке почек.

После пересадки больные должны пожизненно принимать средства для подавления иммунитета. Такие люди склонны к воспалениям, которые, в первую очередь, грозят именно пересаженному органу.

Признаки диабета, который появился вследствие приема стероидов, говорят о том, что люди состоят в группе риска.

Для того, чтобы не заболеть, полным людям следует похудеть; тем же, кто имеет нормальный вес нужно заниматься физическими упражнениями, и внести изменения в свой рацион питания.

Когда человек узнал о своей предрасположенности к диабету, ни в коем случае нельзя принимать гормональные препараты на основе собственных соображений.

Диагностика сахарного диабета

Сравнительная характеристика типов сахарного диабета

	Инсулинзависимый СД	Инсулиннезависимый СД
Возраст (чаще всего)	Дети, подростки	Средний, пожилой
Проявление симптомокомплекса	Острое (несколько дней)	Постепенное (годы)
Внешний вид (до лечения)	Худощавое	У 80% ожирение
Снижение массы тела (до лечения)	Обычно есть	Не характерно
Концентрация инсулина в крови	Снижена в 2-10 раз	В норме или повышена
Концентрация С-пептида	Резко снижена или отсутствует	В норме или повышена
Семейный анамнез	Отягощен редко	Часто отягощен
Зависимость от инсулина	Полная	Только у 20%
Склонность к кетоацидозу	Есть	Нет

Диагноз сахарного диабета ставится если:

1. Имеются классические симптомы – полиурия, полидипсия, для ИЗСД – снижение массы тела.

2. Концентрация глюкозы натощак в нескольких повторных анализах капиллярной крови более 6,1 ммоль/л.

3. Обнаруживается глюкозурия, в случае ИЗСД — дополнительно и кетонурия.

4. Изменена концентрация проинсулина, инсулина и С-пептида. Для диабета 1-го типа характерно снижение или полное отсутствие этих показателей, при диабете 2-го типа они в норме или повышены.

5. Не для диагностики, но для мониторинга длительной гипергликемии используется определение HbA1c (.

6. В сомнительных (и только!) случаях, т.е. при отсутствии симптомов в сочетании неоднозначностью результатов анализов – рекомендуются глюкозотолерантный тест (ТТГ, нагрузочные пробы с глюкозой):

• самая распространенная проба заключается в приеме испытуемым глюкозы per os из расчета 1,5-2,0 г на кг массы тела. Пробы крови отбирают непосредственно перед приемом глюкозы (нулевая минута, «тощаковый» уровень) и далее через 30, 60, 90 и 120 минут, при необходимости на 150 и 180 минутах.
• в норме в относительных единицах повышение концентрации глюкозы составляет 50-75% к 60 минуте исследования и снижается до исходных величин к 90-120 минутам. В абсолютных единицах по рекомендации ВОЗ подъем уровня глюкозы должен быть не более 7,5 ммоль/л при исходном 4,0-5,5 ммоль/л.
• по результатам теста толерантности к глюкозе определятся тип «сахарной кривой». При сахарном диабете наблюдается гипергликемическая кривая, т.е. толерантность к глюкозе понижена.

Типы гликемических кривых

Гипогликемические кривые – повышение концентрации глюкозы не более, чем на 25% с быстрым возвращением к исходным значениям. Наблюдаются при аденоме островков Лангерганса, гипотиреозе, гипофункции коры надпочечников, заболеваниях кишечника и дисбактериозе, гельминтозе.

Типы гликемических кривых после нагрузки глюкозой

Гипергликемические кривые проявляются повышенным в 2-3 раза уровнем глюкозы крови после нагрузки, что свидетельствует о нарушении гормональных взаимодействий. Здесь нормализация показателей происходит крайне медленно и завершается не ранее 150-180 минут. Наиболее частой причиной таких кривых является скрытый сахарный диабет 1 и 2 типа или повреждение паренхимы печени. Избыток катехоламинов при феохромоцитоме и трийодтиронина при гиперфункции щитовидной железы, гиперкортицизм, заболевания гипоталамуса и гипофиза также проявляются в виде гипергликемической кривой.

При измерении уровня глюкозы после еды у больных с хорошо контролируемым сахарным диабетом результаты должны укладываться в диапазон 7,6-9,0 ммоль/л. Величины большие 9,0 ммоль/л означают, что дозировка инсулина неправильна и диабет не компенсирован.

Иногда у взрослых пробы берут только на 0 и 120 минутах, однако это нежелательно, так как упускается дополнительная информация о состоянии организма. Например, по крутизне восходящей части кривой можно судить об активности n.vagus, отвечающего за секрецию инсулина, о всасывающей функции кишечника, о способности печени усваивать глюкозу. Так, «голодная» печень с истощенными запасами гликогена более активно потребляет глюкозу из крови воротной вены по сравнению с «сытой», и подъем кривой более плавный. Аналогичная кривая наблюдается при ухудшении всасывания глюкозы вследствие заболевания слизистой кишечника. При циррозе печени отмечается обратная картина.

Довольно часто у взрослых вместо глюкозной нагрузки используется обычный завтрак, и кровь отбирают через 1, 2 или 2,5 часа после него. Если уровень глюкозы в указанное время не возвращается к норме, то подтверждается диагноз сахарного диабета.

• В начало
• Назад
• Вперёд
• В конец

Лечение стероидного сахарного диабета

Какое то время инсулин в организме больного продолжает вырабатываться. Через определенное период объем выработки уменьшается, клетки частично или полностью разрушаются. Так же, как и другие вторичные клинические формы – панкреатический, адреналовый, тиреоидный, гипофизарный – стероидный диабет вызывается изменениями работы внутренних органов, изменения их свойств. Лечение стероидного диабета производится, в большинстве случаев, аналогично 2-му типу., если же клетки полностью разрушены тогда возможно назначание малых доз инсулина.

Тиазолидиндионы и глюкофаж являются основными препаратами, может вводиться инсулин, комбинироваться глюкофаж и миксты. Клинический стероидный диабет симптомов ярко выраженных не имеет, форма заболевания легкая, гликозурия и гиперкликемия выражены не ярко. Если форма болезни пока еще легкая, препараты группы сульфанилмочевинов хорошо помогают, но приводят к ухудшению углеводной составляющей. Инсулин в этот период облегчает работу бета-клеток, и они восстанавливаются. Профилактику проводят при помощи небольших доз инсулина, анаболические стероиды назначаются дополнительно, белки добавляются в рацион больного. Углеводы чистые уменьшают.

Стероидные пероральные контрацептивы, диуретики и некоторые другие типы этих препаратов могут влиять на углеводный обмен.

Диагноз «стероидный сахарный диабет» ставится при увеличении показателей 11 и 6 ммоль/л в крови после приема пищи и до него, соответственно. Вначале исключаются заболевания, которые тоже входят в эту группу, но являются специфическими формами. После этого определяют форму – первую или вторую – и тип. Терапия делится на традиционную и интенсивную. Вторая эффективнее, позволяет больному жить с большим комфортом. Но, она требует обучения навыкам самоконтроля, который происходит в три раза чаще. Первые месяцы являются самыми ответственными, способ очень затратный в финансовом отношении.

Биохимический анализ крови – важнейший этап диагностики любых нарушений в организме. С его помощью можно легко выявить характер проблем со здоровьем, их давность, наличие осложнений. Часто данную процедуру называют просто: «сдать кровь из вены», поскольку именно этот материал используется для изучения основных показателей.

Сегодня лаборатории способны одновременно определять несколько сотен различных состояний биохимических показателей главной жидкости в человеческом теле. Перечислять их нет особенного смысла. В зависимости от конкретного заболевания или его диагностики врач назначает определение определенных групп показателей.

Сахарный диабет не является исключением. Пациенты эндокринологов периодически сдают биохимический анализ крови с целью отслеживания течения хронического заболевания, лучшего контроля над болезнью, диагностики осложнений. Отклонения от нормы всегда указывают на определенное неблагополучия, позволяют провести своевременную профилактику нежелательных состояний

Для диабетиков исключительно важными являются следующие величины.

Глюкоза. В норме уровень сахара в крови (венозной) не поднимается выше 6,1. При получении результата натощак выше указанной цифры можно предполагать наличие нарушения толерантности к глюкозе. Выше 7,0 ммоль ставится диагноз сахарный диабет. Лабораторная оценка сахара проводится ежегодно даже при условии регулярного исследования при помощи домашнего глюкометра.

Гликированный гемоглобин. Характеризует средний уровень глюкозы за последние 90 дней, отражает компенсацию заболевания. Значение определяется для выбора дальнейшей тактики лечения (при ГГ выше 8% терапия пересматривается), а также контроля проводимых лечебных мероприятий. Для диабетиков удовлетворительным считается уровень гликированного гемоглобина ниже 7,0%.

Холестерин. Совершенно необходимый компонент в организме любого человека. Показатель особенно важен для оценки состояния жирового обмена. При декомпенсации часто слегка или заметно повышен, что является реальным риском для здоровья сосудов.

Триглициды. Источники жирных кислот для тканей и клеток. Повышение нормального уровня наблюдается обычно в дебюте инсулинозависимой формы болезни, а также при выраженном ожирении, сопутствующем СД 2. Некомпенсированный диабет также вызывает увеличение титра триглицидов.

Липопротеиды. При СД 2 сильно повышен показатель липопротеидов низкой плотности. При этой липопротеиды высокой плотности оказываются резко заниженными.

Инсулин. Необходим для оценки количества собственного гормона в крови. При СД 1 всегда сильно понижен, при 2 типе остается нормальным или слегка повышен.

С-пептид. Позволяет оценить работу поджелудочной железы. При СД 1 данный показатель часто снижен или равен 0.

Фруктозамин. Позволяет сделать вывод о степени компенсации углеводного обмена. Нормальные значения достигаются лишь при адекватном контроле заболевания, в остальных случаях титр резко повышается.

Белковый обмен. Показатели занижены почти у всех диабетиков. Ниже нормы оказываются глобулины, альбумины.

Панкреатический пептид. Достигает здоровых значений при хорошем контроле диабета. В остальных случаях – намного ниже нормы. Отвечает за выработку сока поджелудки в ответ на попадающую в организм пищу.

Прогноз

Прогноз при эндогенном Д. с. зависит от эффективности лечения основного заболевания, при экзогенном - от своевременной отмены лечения глюкокортикоидами. При длительном течении Д. с. может перейти в сахарный диабет (см. Диабет сахарный).

Библиография: Диабет, под ред. Р. Уильямса, пер. с англ., с. 548, М., 1964, библиогр.; Многотомное руководство по внутренним болезням, под ред. E. М. Тареева, т. 7, Л., 1966, библиогр.; Сахарный диабет, под ред. В. Р. Клячко, М., 1974; С о ф-ф e р Л., Д о р ф м а н Р. и Г e б р и-л а в Л. Надпочечные железы человека, пер. с англ., с. 124, М., 1966; Cam р-b e 1 1 J. а. о. Diabetogenic effect of purified growth hormone, Endocrinology, v. 46, p. 273, 1950; Diabetes, mellitus, theory and practice, ed. by M. Ellenberg a. H. Rifkin, N. Y., 1970; Diabetes mellitus, hrsg. y. H. Bibergeil u. W. Bruns, Jena, 1974.

Или нарушению его биологического действия.

Сахарный диабет 1 типа - эндокринное заболевание, характеризующееся абсолютной недостаточностью инсулина, вызванной разрушением бета-клеток поджелудочной железы . Диабет 1 типа может развиться в любом возрасте, однако наиболее часто он поражает людей молодого возраста (детей, подростков, взрослых людей моложе 40 лет. В клинической картине преобладают классические симптомы: жажда , полиурия , потеря веса, кетоацидотические состояния .

Этиология и патогенез В основе патогенетического механизма развития диабета 1 типа лежит недостаточность выработки инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы (β-клетки поджелудочной железы), вызванное их разрушением под влиянием тех или иных патогенных факторов (вирусная инфекция, стресс, аутоиммунные заболевания и др.). Диабет 1 типа составляет 10-15 % от всех случаев диабета, и, в большинстве случаев, развивается в детском или подростковом возрасте. Для этого типа диабета характерно появление основных симптомов, которые быстро прогрессируют с течением времени. Основным методом лечения являются инъекции инсулина, нормализующие обмен веществ организма больного. В отсутствии лечения диабет 1 типа быстро прогрессирует и приводит к возникновению тяжёлых осложнений, таких как кетоацидоз и диабетическая кома , заканчивающиеся смертью больного . Классификация По тяжести течения: легкое течение средней степени тяжести тяжелое течение По степени компенсации углеводного обмена: фаза компенсации фаза субкомпенсации фаза декомпенсации По осложнениям: Диабетическая микро- и макроангиопатия Диабетическая полинейропатия Диабетическая артропатия Диабетическая офтальмопатия, ретинопатия Диабетическая нефропатия Диабетическая энцефалопатия Патогенез и патогистология Вследствие инсулиновой недостаточности, инсулинзависимые ткани (печёночная ,жировая и мышечная) теряют способность утилизировать глюкозу крови и, как следствие, повышается уровень глюкозы в крови (гипергликемия) - кардинальный диагностический признак сахарного диабета. Вследствие инсулиновой недостаточности в жировой ткани стимулируется распад жиров , что приводит к повышению их уровня в крови, а в мышечной ткани - стимулируется распад белков , что приводит к повышенному поступлению аминокислот в кровь. Субстраты катаболизма жиров и белков трансформируются печенью в кетоновые тела , которые используются инсулиннезависимыми тканями (главным образом мозгом) для поддержания энергетического баланса на фоне инсулиновой недостаточности. Выделяют 6 стадий развития СД1. 1)Генетическая предрасположенность к СД1, ассоциированная с системой HLA. 2)Гипотетический пусковой момент. Повреждение β - клеток различными диабетогенными факторами и триггирование иммунных процессов. У больных уже определяются выше перечисленные антитела в небольшом титре, но секреция инсулина еще не страдает. 3)Активный аутоиммунный инсулинит. Титр антител высок, уменьшается количество β-клеток, снижается секреция инсулина. 4)Снижение стимулированной глюкозой секреции И. В стрессовых ситуациях у больного можно выявить преходящее НТГ (нарушение толерантности к глюкозе) и НГПН (нарушение содержания глюкозы плазмы натощак). 5)Клиническая манифестация СД, в том числе с возможным эпизодом «медового месяца». Секреция инсулина резко снижена, так как погибло более 90 % β-клеток. 6)Полная деструкция β-клеток, полное прекращение секреции инсулина. Клиника гипергликемия. Симптомы, обусловленные повышением уровня сахара в крови: полиурия, полидипсия, похудание при сниженном аппетите, сухость во рту, слабость микроангиопатии (диабетическая ретинопатия, нейропатия, нефропатия), макроангиопатии (атеросклероз коронарных артерий, аорты, сосудов ГМ, нижних конечностей), синдром диабетической стопы сопутствующая патология (фурункулез, кольпиты, вагиниты, инфекция мочеполовых путей) Легкий СД - компенсирован диетой, осложнений нет (только при СД 2) Средней тяжести СД - компенсируется ПССП или инсулином, выявляются диабетические сосудистые осложнения 1-2 степени тяжести. Тяжелый СД - лабильное течение, осложнения 3ей степени тяжести (нефропатия, ретинопатия, нейропатия). Диагностика В клинической практике достаточными критериями диагностики сахарного диабета 1 типа являются наличие типичных симптомов гипергликемии (полиурия и полидипсия) и лабораторно подтвержденная гипергликемия - гликемия в капиллярной крови натощак более 7,0 ммоль/л и/или в любое время суток более 11,1 ммоль/л; При установлении диагноза врач действует по следующему алгоритму. Исключают заболевания, которые проявляются сходными симптомами (жажда, полиурия, потеря веса): несахарный диабет, психогенная полидипсия, гиперпаратиреоз, хроническая почечная недостаточность и др. Этот этап заканчивается лабораторной констатацией синдрома гипергликемии. Уточняется нозологическая форма СД. В первую очередь исключают заболевания, которые входят в группу «Другие специфические типы диабета». И только затем решается вопрос СД1 или СД 2 страдает больной. Проводиться определение уровня С-пептида натощак и после нагрузки. Так же оценивается уровень концентрации в крови GAD-антител. Осложнения Кетоацидоз, гиперосмолярная кома Гипогликемическая кома (в случае передозировки инсулина) Диабетическая микро- и макроангиопатия - нарушение проницаемости сосудов , повышение их ломкости, повышение склонности к тромбозам , к развитию атеросклероза сосудов; Диабетическая полинейропатия - полиневриты периферических нервов , боли по ходу нервных стволов, парезы и параличи ; Диабетическая артропатия - боли в суставах , «хруст», ограничение подвижности, уменьшение количества синовиальной жидкости и повышение её вязкости; Диабетическая офтальмопатия - раннее развитие катаракты (помутнения хрусталика), ретинопатии (поражения сетчатки); Диабетическая нефропатия - поражение почек с появлением белка и форменных элементов крови в моче, а в тяжелых случаях с развитием гломерулонефрита и почечной недостаточности ; Лечение Основные цели лечения: Устранение всех клинических симптомов СД Достижение оптимального метаболического контроля в течение длительного времени. Профилактика острых и хронических осложнений СД Обеспечение высокого качества жизни больных. Для достижения поставленных целей применяют: диету дозированные индивидуальные физические нагрузки (ДИФН) обучение больных самоконтролю и простейшим методам лечения (управление своим заболеванием) постоянный самоконтроль Инсулинотерапия Инсулинотерапия основана на имитации физиологической секреции инсулина, которая включает: базальную секрецию (БС) инсулина стимулированную (пищевую) секрецию инсулина Базальная секреция обеспечивает оптимальный уровень гликемии в межпищеварительный период и во время сна, способствует утилизации глюкозы, поступающей в организм вне приемов пищи (глюконеогенез, гликолиз). Скорость ее составляет 0,5-1 ед/час или 0,16-0,2-0,45 ед на кг фактической массы тела, то есть 12-24 ед в сутки. При физнагрузке и голоде БС уменьшается до 0,5 ед./час. Секреция стимулированного - пищевого инсулина соответствует уровню постпрандиальной гликемии. Уровень СС зависит от уровня съеденных углеводов. На 1 хлебную единицу (ХЕ) вырабатывается примерно 1-1,5 ед. инсулина. Секреция инсулина подвержена суточным колебаниям. В ранние утренние часы (4-5 часов) она самая высокая. В зависимости от времени суток на 1 ХЕ секретируется: на завтрак - 1,5-2,5 ед. инсулина на обед 1,0-1,2 ед. инсулина на ужин 1,1-1,3 ед. инсулина 1 единица инсулина снижает сахар крови на 2,0 ммоль/ед, а 1 ХЕ повышает его на 2,2 ммоль/л. Из среднесуточной дозы(ССД) инсулина величина пищевого инсулина составляет примерно 50-60 % (20-30 ед.), а на долю базального инсулина приходится 40-50 %.. Принципы инсулинотерапии (ИТ): среднесуточная доза (ССД) инсулина должна быть близка к физиологической секреции при распределении инсулина в течение суток 2/3 ССД должно вводиться утром, днем и ранним вечером и 1/3 - поздним вечером и на ночь использование комбинации инсулина короткого действия (ИКД) и инсулина пролонгированного действия. Только это позволяет приблизительно имитировать суточную секрецию И. В течение суток ИКД распределяют следующим образом: перед завтраком - 35 %, перед обедом - 25 %, перед ужином - 30 %, на ночь - 10 % от ССД инсулина. При необходимости в 5-6 часов утра 4-6 ед. ИКД. Не следует в одной инъекции вводить > 14-16 ед. В случае, если необходимо ввести большую дозу, лучше увеличить количество инъекций, сократив интервалы введения. Коррекция доз инсулина по уровню гликемии Для коррекции доз вводимого ИКД Форш рекомендовал на каждые 0,28 ммоль/л сахара крови, превышающего 8,25 ммоль/л, дополнительно вводить 1 ед. И. Следовательно, на каждый «лишний» 1 ммоль/л глюкозы требуется дополнительно ввести 2-3 ед. И Коррекция доз инсулина по глюкозурии Больной должен уметь его проводить. За сутки в промежутках между инъекциями инсулина собирать 4 порции мочи: 1 порция - между завтраком и обедом (предварительно, до завтрака, больной должен опорожнить мочевой пузырь), 2 - между обедом и ужином, 2 - между ужином и 22 часами, 4 - от 22 часов и до завтрака. В каждой порции учитывают диурез, определяют % содержания глюкозы и рассчитывают количество глюкозы в граммах. При выявлении глюкозурии для ее устранения на каждые 4-5 г глюкозы дополнительно вводят 1 ед. инсулина. На следующий день после сбора мочи доза вводимого инсулина увеличивается. После достижения компенсации или приближения к ней больной должен быть переведен на комбинацию ИКД и ИСД. Традиционная инсулинотерапия (ИТ). Позволяет уменьшить количество инъекций инсулина до 1-2 раз в сутки. При ТИТ одновременно вводятся ИСД и ИКД 1 или 2 раза в сутки. При этом на долю ИСД приходится 2/3 ССД, а ИКД - 1/3 ССД. Преимущества: простота введения легкость понимания сути лечения больными, их родственниками, медицинским персоналом отсутствие необходимости частого контроля гликемии. Достаточно контролировать гликемию 2-3 раза в неделю, а при невозможности самоконтроля - 1 раз в неделю лечение можно проводить под контролем глюкозурического профиля Недостатки необходимость жесткого соблюдения диеты в соответствии с подобранной дозой И необходимость жесткого соблюдения распорядка режима дня, сна, отдыха, физических нагрузок обязательный 5-6разовый прием пищи, в строго определенное время привязанный к введению И невозможность поддержания гликемии в пределах физиологических колебаний постоянная гиперинсулинемия, сопровождающая ТИТ, повышает риск развития гипокалиемий, артериальной гипертонии, атеросклероза. ТИТ показана пожилым людям, если они не могут усвоить требования ИИТ лицам с психическими расстройствами, низким образовательным уровнем больным, нуждающимся в постороннем уходе недисциплинированным больным Расчет доз инсулина при ТИТ 1. Предварительно определяют ССД инсулина 2. Распределяют ССД инсулина по времени суток: 2/3 перед завтраком и 1/3 перед ужином. Из них на долю ИКД должно приходиться 30-40 %, ИСД - 60-70 % от ССД. ИИТ(интенсивная ИТ) Основные принципы ИИТ: потребность в базальном инсулине обеспечивается 2 инъекциями ИСД, который вводят утром и вечером (используют те же препараты, что и при ТИТ). Суммарная доза ИСД составляет не > 40-50 % от ССД, 2/3 от суммарной дозы ИСД вводится перед завтраком, 1/3 - перед ужином. пищевая - болюсная секреция инсулина имитируется введением ИКД. Необходимые дозы ИКД рассчитываются с учетом планируемого для приема на завтрак, обед и ужин количества ХЕ и уровня гликемии перед приемом пищи ИИТ предусматривает обязательный контроль гликемии перед каждым приемом пищи, через 2 часа после приема пищи и на ночь. То есть больной должен проводить контроль гликемии 7 раз в день. Преимущества имитация физиологической секреции И (базальной стимулированной) возможность более свободного режима жизни и распорядка дня у больного больной может использовать «либерализованную» диету изменяя время приемов пищи, набор продуктов по своему желанию более высокое качество жизни больного эффективный контроль метаболических расстройств, обеспечивающий предупреждение развития поздних осложнений необходимость обучения больных по проблеме СД, вопросам его компенсации, подсчету ХЕ, умению подбора доз И вырабатывает мотивацию, понимание необходимости хорошей компенсации, профилактики осложнений СД. Недостатки необходимость постоянного самоконтроля гликемии, до 7 раз в сутки необходимость обучения больных в школах больных СД, изменения ими образа жизни. дополнительные затраты на обучение и средства самоконтроля склонность к гипогликемиям, особенно в первые месяцы ИИТ Обязательными условиями возможности применения ИИТ являются: достаточный интеллект больного способность обучиться и реализовать приобретенные навыки на практике возможность приобретения средств самоконтроля ИИТ показана: при СД1 желательна практически всем больным, а при впервые выявленном СД обязательна при беременности - перевод на ИИТ на весь период беременности, если до беременности больная велась на ТИТ при гестационном СД, в случае неэффективности диеты и ДИФН Схема ведения больного при применении ИИТ Расчет суточного калоража Расчет планируемого для употребления на день количества углеводов в ХЕ, белков и жиров - в граммах. Хотя больной находится на «либерализованной» диете, он не должен съедать за сутки углеводов больше расчетной дозы в ХЕ. Не рекомендуется на 1 прием более 8 ХЕ Вычисление ССД И Расчет суммарной дозы базального И проводится любым из вышеуказанных способов - расчет суммарного пищевого (стимулированного) И проводится исходя из количества ХЕ, которое больной планирует для употребления в течение дня

Несмотря на то, что при сахарном диабете II типа больным прописывают препараты инсулина, все-таки инсулинозависимым диабетом принято считать болезнь I типа. Это связано с тем, что при данном заболевании организм перестает вырабатывать свой собственный инсулин.

Поджелудочная железа людей, которым поставлен диагноз инсулинозависимый диабет, практически лишена клеток, вырабатывающих этот белковый гормон.

При СД II типа поджелудочная железа производит слишком мало инсулина и клеткам тела для нормальной жизнедеятельности этого гормона не хватает. Зачастую нормализовать выработку инсулина и привести в порядок обмен веществ при диабете II типа могут правильные физические нагрузки и грамотно составленная диета.

Если дела обстоят таким образом, то введение инсулина этим больным не потребуется. По этой причине диабет I типа принято еще обозначать как - инсулинозависимый сахарный диабет.

Когда больному СД II типа приходится назначать инсулин, говорят, что болезнь перешла в инсулинозависимую фазу. Но, к счастью, это встречается не так уж часто.

Сахарный диабет I типа развивается весьма стремительно и происходит это обычно в детском и подростковом периоде. Отсюда и пошло другое название этого диабета – «ювенильный». Полное выздоровление возможно только при пересадке поджелудочной железы. Но подобная операция влечет за собой пожизненный прием медикаментов, подавляющих иммунитет. Это необходимо для того, чтобы предотвратить отторжение поджелудочной железы.

Инъекционное введение инсулина оказывает на организм не такое уж сильное отрицательное воздействие, и при ведении правильной инсулинотерапии жизнь больного диабетом I типа ничем не отличается от жизни здоровых людей.

Как заметить первые симптомы

Когда диабет I типа только начинает развиваться в организме ребенка или подростка, то его трудно определить сразу.

1. 1. Если ребенок постоянно просит пить в летнюю жару, то, скорее всего, родители сочтут это естественным.
   2. Нарушения зрения и высокую утомляемость учеников начальных классов зачастую списывают на высокие школьные нагрузки и непривычность к ним организма.
   3. Потере веса тоже находится оправдание, дескать, в организме подростка происходит гормональная перестройка, опять же сказывается утомляемость.

А ведь все эти признаки могут являться началом развивающегося диабета по I типу. И если первые симптомы прошли незаметно, то у ребенка может внезапно развиться кетоацидоз. По своему характеру кетоацидоз напоминает отравление: возникают боли в животе, тошнота, рвота.

Но при кетоацидозе путается сознание и все время клонит в сон, чего нет при пищевом отравлении. Запах ацетона изо рта – первый признак болезни.

Кетоацидоз может возникнуть и при диабете II типа, но в этом случае близкие больного уже знают, что это такое и как себя вести. А вот появившийся впервые кетоацидоз, всегда является неожиданным, и этим он очень опасен.

Смысл и принципы лечения инсулином

Принципы инсулинотерапии весьма просты. После того, как здоровый человек принял пищу, его поджелудочная железа выбрасывает в кровь нужную дозу инсулина, глюкоза впитывается клетками, и уровень ее снижается.

У людей, имеющих сахарный диабет I и II типа, по разным причинам этот механизм нарушен, поэтому его приходится имитировать вручную. Чтобы правильно рассчитать необходимую дозу инсулина, нужно знать сколько и с какими продуктами организм получает углеводов и сколько инсулина потребуется на их переработку.

Количество углеводов в пище не влияет на ее калорийность, поэтому считать калории есть смысл, если только диабет I и II типа сопровождается избыточным весом.

При сахарном диабете I типа не всегда требуется диета, чего нельзя сказать об инсулинозависимом диабете II типа. Вот почему каждый больной диабетом типа I должен самостоятельно измерять уровень сахара в крови и правильно рассчитывать дозы инсулина.

Людям с диабетом II типа, которые не применяют инъекции инсулина, тоже необходимо вести дневник самонаблюдения. Чем дольше и четче ведется учет, тем легче пациенту учитывать все детали своего заболевания.

Дневник окажет неоценимую помощь в контроле питания и образа жизни. В этом случае больной не пропустит момент, когда диабет типа IIперейдет в инсулинозависимую форму типа I.

«Хлебная единица» - что это такое

Диабет I и II требует постоянного подсчета количества углеводов, потребляемых больным с пищей.

При сахарном диабете I типа это необходимо, чтобы верно рассчитать дозу инсулина. А при диабете типа II – для того чтобы контролировать лечебное и диетическое питание. При подсчете принимаются во внимание только те углеводы, которые влияют на уровень глюкозы и присутствие которых вынуждает к введению инсулина.

Некоторые из них, например, сахар, всасываются быстро, другие - картофель и крупы, усваиваются гораздо медленнее. Для облегчения их подсчета принята условная величина, именуемая «хлебной единицей» (ХЕ), а своеобразный калькулятор хлебных единиц упрощает жизнь пациентам.

Одна ХЕ равна примерно 10-12 граммам углеводов. Это ровно столько, сколько содержится в кусочке белого или черного хлеба «кирпичика» толщиной в 1 см. Не имеет значения, какие продукты будут измеряться, количество углеводов окажется одинаковым:

• • в одной столовой ложке крахмала или муки;
  • в двух столовых ложках каши гречневой готовой;
  • в семи столовых ложках чечевицы или гороха;
  • в одной средней картофелине.

Страдающим сахарным диабетом типа I и тяжелой формой диабета по типу II следует всегда помнить, что жидкие и разваренные продукты быстрее всасываются, а значит, сильнее повышает уровень глюкозы в крови, чем твердые и густые продукты.

Поэтому, собираясь принимать пищу, больному рекомендовано измерить сахар. Если он ниже нормы, то можно съесть на завтрак манную кашу, если же уровень сахара выше нормы, то лучше позавтракать яичницей.

На одну ХЕ в среднем требуется от 1,5 до 4 единиц инсулина. Правда, утром его нужно больше, а вечером – меньше. Зимой дозировка повышается, а с наступлением лета – снижается. Между двумя приемами пищи больной диабетом по типу I может съесть одно яблоко, которое равно 1 ХЕ. Если человек ведет контроль уровня сахара в крови, то дополнительный укол ему не потребуется.

Какой инсулин лучше

При СД I и II используют 3 вида гормонов поджелудочной железы:

1. 1. человеческий;
   2. свиной;
   3. бычий.

Сказать точно, какой из них лучше – невозможно. Эффективность лечения инсулином зависит не от происхождения гормона, а от его правильной дозировки. Но есть группа больных, которым назначают только человеческий инсулин:

1. 1. беременным;
   2. детям, у которых СД I типа поставлен впервые;
   3. людям с осложненным сахарным диабетом.

Инсулины по продолжительности действия разделяются на «короткие», среднего действия и инсулины действия длительного.

Короткие инсулины:

• • Актропид;
  • Инсулрап;
  • Илетин П Хоморап;
  • Инсулин Хумалог.

Любой из них начинает работать через 15-30 минут после инъекции, а продолжительность действия укола составляет 4-6 часов. Препарат вводят перед каждым приемом пищи и между ними, если уровень сахара поднимается выше нормы. Люди с диабетом I типа при себе всегда должны иметь дозы дополнительных инъекций.

Инсулины среднего действия

• • Семиленте МС и НМ;
  • Семилонг.

Включают свою деятельность через 1,5 – 2 часа после инъекции, а вершина их действия наступает через 4-5 часов. Они удобны для тех больных, которые не успевают или не хотят завтракать дома, а делают это на службе, но вводить при всех препарат стесняются.

Только нужно учесть, что если вовремя не принять пищу, то уровень сахара может резко снизиться, а если в рационе окажется больше чем положено углеводов, то придется использовать дополнительную инъекции.

Поэтому данная группа инсулинов допустима только для тех кто, питаясь вне дома, точно знает, в какое время он будет принимать пищу и сколько в ней будет углеводов.

Инсулины длительного действия

1. 1. Монотард МС и НМ;
   2. Протафан;
   3. Илетин ПН;
   4. Хомофан;
   5. Хумулин Н;
   6. Ленте.

Их действие начинается через 3-4 часа после инъекции. Какое-то время их уровень в крови остается неизменным, а продолжительность действия составляет 14-16 часов. При диабете типа I эти инсулины колют два раза в сутки.

Инсулинозависимый диабет

(Сахарный диабет 1-го типа)

Диабет 1-го типа обычно развивается у молодых людей в возрасте 18-29 лет.

На фоне взросления, вхождения в самостоятельную жизнь человек испытывает постоянные стрессы, приобретаются и укореняются вредные привычки.

Вследствие тех или иных патогенных (болезнетворных) факторов — вирусной инфекции, частого употребления алкоголя, курения, стрессов, питания полуфабрикатами, наследственной предрасположенность к ожирению, болезни поджелудочной железы — происходит развитие аутоиммунного заболевания.

Его суть состоит в том, что иммунная система организма начинает бороться сама с собой, а в случае диабета атакуются бета-клетки поджелудочной железы (островки Лангерганса), вырабатывающие инсулин. Наступает момент, когда поджелудочная железа практически перестает вырабатывать необходимый гормон самостоятельно или производит его в недостаточном количестве.

Полная картина причин такого поведения иммунной системы ученым не ясна. Они полагают, что на развитие болезни влияют как вирусы, так и генетические факторы. В России примерно 8% всех больных имеют диабет l-го типа. Диабет l-типа, как правило, болезнь молодых, так как в большинстве случаев развивается в подростковом или юношеском возрасте. Однако такой тип заболевания может развиться и у зрелого человека. Бета-клетки поджелудочной железы начинают разрушаться за несколько лет до появления основных симптомов. При этом самочувствие человека остается на уровне привычно-нормального.

Начало болезни обычно острое, и человек сам может с достоверной определенностью назвать дату появления первых симптомов: постоянная жажда, частое мочеиспускание, неутолимое чувство голода и, несмотря на частое употребление еды, потеря веса, быстрая утомляемость, ухудшение зрения.

Это можно объяснить следующим образом. Разрушенные бета-клетки поджелудочной железы не в состоянии производить достаточное количество инсулина, основное действие которого заключается в снижении концентрации глюкозы в крови. В результате организм начинает накапливать глюкозу.

Глюкоза — источник энергии для организма, однако для того, чтобы она попала в клетку (по аналогии: для работы двигателя необходим бензин), ей нужен проводник —инсулин.

Если инсулина нет, то клетки организма начинают голодать (отсюда и утомляемость), а глюкоза, поступающая извне с пищей, накапливается в крови. При этом «голодающие» клетки дают сигнал мозгу о недостатке глюкозы, и в действие вступает печень, которая из собственных запасов гликогена выбрасывает в кровь дополнительную порцию глюкозы. Борясь с переизбытком глюкозы, организм начинает интенсивно ее выводить через почки. Отсюда частое мочеиспускание. Потерю жидкости организм восполняет частым утолением жажды. Однако со временем почки перестают справляться с поставленной задачей, поэтому возникают обезвоживание организма, рвота, боли в животе, нарушение работы почек. Запасы гликогена в печени ограничены, поэтому, когда они подойдут к кончу, организм для производства энергии начнет перерабатывать собственные жировые клетки. Этим объясняется потеря веса. Но трансформация жировых клеток для выделения энергии происходит медленнее, чем с глюкозой, и сопровождается появлением нежелательных «отходов».

В крови начинают накапливаться кетоновые (то есть ацетоновые) тела, повышенное содержание которых влечет за собой опасные для организма состояния — от кетоацидоза иацетонового отравления (ацетон растворяет жировые оболочки клеток, препятствуя проникновению глюкозы внутрь, и резко угнетает деятельность центральной нервной системы) вплоть до комы.

Именно по наличию в моче повышенного содержания кетоновых тел и ставится диагноз «сахарный диабет 1-го типа», поскольку острое недомогание в состоянии кетоацидоза и приводит человека к врачу. Кроме того, зачастую окружающие могут чувствовать «ацетоновое» дыхание больного.

Поскольку разрушение бета-клеток поджелудочной железы происходит постепенно, можно поставить ранний и точный диагноз, даже когда явных симптомов диабета еще нет. Это позволит остановить разрушение и сохранить ту массу бета-клеток, которые еще не разрушены.

Выделяют 6 стадий развития сахарного диабета 1-го типа:

1. Генетическая предрасположенность к сахарному диабету 1-го типа . На данном этапе достоверные результаты можно получить с помощью исследований генетических маркеров заболевания. Наличие у человека антигенов группы HLA многократно повышает риск развития диабета 1-го типа.

2. Стартовый момент. На бета-клетки влияют различные патогенные (болезнетворные) факторы (стресс, вирусы, генетическая предрасположенность и т. Д.), и иммунная система начинает образовывать антитела. Нарушение секреции инсулина еще не происходит, но наличие антител можно определить с помощью иммунологического теста.

3. Стадия преддиабета. Начинается разрушение бета-клеток поджелудочной железы аутоантителами иммунной системы. Симптомы отсутствуют, но нарушения синтеза и секреции инсулина уже можно выявить с помощью теста на толерантность к глюкозе. В большинстве случаев выявляются антитела к бета-клеткам поджелудочной железы, антитела к инсулину или наличие обоих типов антител одновременно.

4. Снижение секреции инсулина. Стрессовые тесты могут выявитьнарушение толерантности к глюкозе (НТГ) инарушение содержания глюкозы плазмы натощак (НГПН).

5. «Медовый» месяц. На этой стадии клиническая картина сахарного диабета представлена со всеми перечисленными симптомами. Разрушение бета-клеток поджелудочной железы достигает 90%. Секреция инсулина резко снижена.

6. Полная деструкция бета-клеток. Инсулин не вырабатывается.

Самостоятельно определить наличие у себя диабета 1-го типа можно лишь на стадии, когда наличествуют все симптомы. Они возникают одновременно, поэтому это будет сделать несложно. Наличие лишь одного симптома или совокупности 3-4, например усталости, жажды, головной боли и зуда, еще не говорит о диабете, хотя, конечно, свидетельствует о другом недуге.

Чтобы выявить у себя наличие сахарного диабета, необходимы лабораторные тесты насодержание сахара в крови и моче, которые можно провести как дома, так и в поликлинике. Это первичный способ. Однако следует помнить, что само по себе повышение сахара в крови не означает еще наличие сахарного диабета. Оно может быть вызвано другими причинами.

Психологически не каждый готов признать у себя наличие сахарного диабета, и человек часто тянет до последнего. И все же при обнаружении у себя наличия самого тревожного симптома — «сладкой мочи», лучше идти в больницу. Еще до появления лабораторных тестов, английские врачи да и древние индийские и восточные практики заметили, что моча больных диабетом притягивает насекомых, и назвали диабет «болезнью сладкой мочи».

В настоящее время выпускается широкий спектр медицинских приборов, направленных на самостоятельный контроль человеком уровня сахара в крови – глюкометры итест-полоски к ним.

Тест-полоски для визуального контроля продаются в аптеках, просты в использовании и доступны каждому.При покупке тест-полоски обязательно нужно обратить внимание на срок годности и прочесть инструкцию. Перед тем как использовать тест, необходимо тщательно вымыть руки и насухо вытереть их. Протирать кожу спиртом не требуется.

Иглу, одноразовую, лучше брать с круглым сечением либо воспользоваться специальным ланцетом, который прилагается ко многим тестам. Тогда ранка быстрее заживет и будет менее болезненной. Прокалывать лучше всего не подушечку, так как это рабочая поверхность пальца и постоянные прикосновения не способствуют быстрому заживлению ранки, а область ближе к ногтю. Перед уколом палец лучше помассировать. Затем взять тест-полоску и оставить на ней набухшую каплю крови. Стоит обратить внимание, что не следует докапывать кровь или размазывать ее по полоске. Нужно подождать, пока набухнет достаточная капля, чтобы захватить обе половинки тестового поля. Для этого понадобятся часы с секундной стрелкой. Через указанное в инструкции время следует стереть ваткой кровь с тест-полоски. При хорошем освещении надо сравнить изменившийся цвет тест-полоски со шкалой, которая обычно находится на коробке теста.

Такой визуальный способ определения уровня сахара в крови многим может показаться неточным, однако данные оказываются вполне достоверны и достаточны для того, чтобы верно определить, повышен ли сахар, или установить нужную для больного дозу инсулина.

Преимущество тест-полосок перед глюкометром — в их относительной дешевизне. Тем не менее,глюкометры обладают рядом достоинств по сравнению с тест-полосками. Они портативны, легки. Результат появляется быстрее (от 5 с до 2 мин). Капля крови может быть маленькой. Стирать кровь с полоски не нужно. Кроме того, в глюкометрах часто есть электронная память, в которую вносятся результаты предыдущих измерений, так что это своеобразный дневник лабораторных тестов.

В настоящее время выпускают глюкометры двух типов. Первые обладают той же способностью, что и человеческий глаз, визуально определять изменение окраски тестового поля.

А в основе работы вторых, сенсорных, лежит электрохимический метод, с помощью которого измеряется ток, возникающий при химической реакции глюкозы в крови с веществами, нанесенными на полоску. Некоторые глюкометры измеряют также и уровень холестерина в крови, что важно для многих больных диабетом. Таким образом, при наличии у себя классической гипергликемической триады: учащенного мочеиспускания, постоянной жажды и неутолимого голода, а также генетической предрасположенности — каждый может воспользоваться глюкометром в домашних условиях либо купить тест-полоски в аптеке. После чего конечно же необходимо обратиться к врачу. Даже если эти симптомы и не говорят о диабете, то в любом случае они возникли неслучайно.

При постановке диагноза в первую очередь определяется тип диабета, затем тяжесть заболевания (легкое, средней тяжести и тяжелое). Клиническая картина диабета 1-го типа зачастую сопровождается различными осложнениями.

1. Стойкая гипергликемия — основной симптом сахарного диабета при условии сохранения повышенного уровня сахара в крови в течение длительного времени. В других случаях, не являясь диабетической характеристикой, временная гипергликемия может развиться у человека во времяинфекционного заболевания , впостстрессовый период или при нарушениях питания, например при булимии, когда человек не контролирует количество съеденной пищи.

Поэтому, если в домашних условиях с помощью тест-полоски удалось выявить у себя повышение содержания глюкозы в крови, не стоит спешить с выводами. Нужно обратиться к врачу — он поможет определить истинную причину гипергликемии. Уровень глюкозы во многих странах мира измеряется в миллиграммах на децилитр (мг / дл), а в России в миллимолях на литр (ммоль/л). Коэффициент перерасчета ммоль/ л в мг / дл равен 18. Из таблицы ниже видно, какие значения являются критическими.

Уровень глюкозы. Содержание ммоль/л и мг/дл

Уровень глюкозы в крови (моль/л)	Уровень глюкозы в крови (мг/дл)	Степень тяжести гипергликемии
6,7 ммоль/л		Легкая гипергликемия
7,8 ммоль/л
		Гипергликемия средней тяжести
10 ммоль/л
14 ммоль/л
Свыше 14 ммоль/л – тяжелая гипергликемия
Свыше 16,5 ммоль/л – прекома
Свыше 55,5 ммоль/л — кома

Диабет диагностируется при следующих показателях: гликемия в капиллярной крови натощак равна более 6,1 ммоль/ л, через 2 ч после еды — более 7,8 ммоль/ л или в любое время суток равна более 11,1 ммоль/ л. Уровни глюкозы можно неоднократно изменять в течение дня, до приемов пищи и после. Понятие нормы различно, однако существует диапазон в 4-7 ммоль/ л для взрослых здоровых людей натощак. Длительная гипергликемия приводит к поражению кровеносных сосудов и тканей, которые они снабжают.

Признаками острой гипергликемии являютсякетоацидоз, аритмия, нарушенное состояние сознания, обезвоживание организма. При обнаружении у себя высокого уровня сахара в крови, сопровождающегося тошнотой, рвотой, болью в животе, сильной слабостью и помутнением сознания или ацетоновым запахом мочи необходимо немедленно вызвать «скорую помощь». Вероятно, это скорее всего диа6етиеская кома, поэтому необходима срочная госпитализация!

Впрочем, даже если нет при знаков диабетического кетоацидоза, но есть жажда, сухость во рту, частое мочеиспускание, все равно необходимо обратиться к врачу. Обезвоживание также опасно. В ожидании врача надо пить больше воды, лучше щелочной, минеральной (купить ее в аптеке и держать запас дома).

Возможные причины гипергликемии:

* обычная ошибка при проведении анализа;

* неправильная дозировка инсулина или сахароснижающих средств;

* нарушение диеты (повышенное употребление углеводов);

* инфекционное заболевание, особенно сопровождающееся высокой температурой и лихорадкой. Любая инфекция требует увеличения инсулина в организме больного, так что следует увеличить дозу примерно на 10%, предварительно проинформировав своего терапевта. При приеме таблеток для лечения диабета их дозу также надо увеличить, проконсультировавшись с врачом (возможно, он посоветует временный переход на инсулин);

* гипергликемия как следствие гипогликемии. Резкое снижение сахара при водит к выбросу в кровь запасов глюкозы из печени. Снижать этот сахар не нужно, он скоро нормализуется сам, напротив, следует снизить дозу инсулина. Вероятно также, что при нормальном сахаре утром и Днем гипогликемия может появиться ночью, поэтому важно выбрать день и провести анализ в 3-4 ч утра.

Симптомами ночной гипогликемии являются кошмарные сновидения, учащенное сердцебиение, потливость, озноб;

* кратковременный стресс (экзамен, поход к стоматологу);

* менструальный цикл. Некоторые женщины в определенные фазы цикла испытывают гипергликемию. Поэтому важно завести дневник и научиться определять такие дни заранее и соответственно регулировать дозу инсулина или таблеток, компенсирующих диабет;

* вероятная беременность;

* инфаркт миокарда, инсульт, травма. Любая операция вызывает повышение температуры тела. Однако поскольку в таком случае больной, скорее всего, находится под наблюдением врачей, необходимо проинформировать о наличии у него диабета;

2. Микроангиопатия — общее название поражений мелких кровеносных сосудов, нарушение их проницаемости, повышение ломкости, повышение склонности к тромбозу. При диабете проявляется в виде следующих сопутствующих заболеваний:

* диабетической ретинопатии — поражение артерий сетчатки глаза, сопровождается мелкими кровоизлияниями в области диска зрительного нерва;

* диабетической нефропатии — поражение мелких кровеносных сосудов и артерий почек при сахарном диабете. Проявляется наличием белка и ферментов крови в моче;

* диабетической артропатии — поражение суставов, основными симптомами являются: «хруст», боль, ограниченная подвижность;

* диабетической нейропатии , или диабетической амиотрофии. Это поражение нервов, развивающееся при длительной (в течение нескольких лет) гипергликемии. В основе нейропатии лежит ишемическое поражение нерва, обусловленное нарушением обмена веществ. Часто сопровождается болью различной интенсивности.Одним из видов нейропатии является радикулит.

Чаще всего при диабете l-го типа выявляется вегетативная нейропатия (симптомы: обмороки, сухость кожи, уменьшение слезоотделения, запоры, нечеткость зрения, импотенция, понижение температуры тела, иногда жидкий стул, потливость, гипертония, тахикардия) или сенсорная полинейропатия. Возможны парез (ослабление) мышц и параличи. Эти осложнения могут проявиться при диабете l-го типа до 20-40 лет, а при диабете 2-го типа — после 50 лет;

* диабетической энуефалопатии . Вследствие ишемического поражения нервов зачастую происходит интоксикация центральной нервной системы, что проявляется в виде постоянной раздражительности больного, состояний депрессии, неустойчивости настроения и капризности.

3. Макроангиопатии — общее название поражений крупных кровеносных сосудов — коронарных, церебральных и периферических. Это частая причина ранней инвалидизации и высокой смертности больных диабетом.

Атеросклероз коронарных артерий, аорты, сосудов головного мозга часто встречается у больных сахарным диабетом. Основная причина появления связывается с повышенным содержанием инсулина в результате лечения сахарного диабета 1-го типа или нарушением чувствительности к инсулину при диабете 2-го типа.

Поражение коронарных артерий встречается у больных диабетом в 2 раза чаще и ведет к инфаркту миокарда или развитию ишемической болезни сердца. Зачастую человек не чувствует никакой боли, а затем следует внезапный инфаркт миокарда. Почти 50% больных диабетом умирают от инфаркта миокарда, при этом риск развития одинаков и для мужчин, и для женщин.Часто инфаркт миокарда сопровождается этим состоянием , при этом одно толькосостояние кетоацидоза может вызвать инфаркт.

Поражение периферических сосудов ведет к возникновению так называемого синдрома диабетической стопы. Ишемические поражения стоп вызваны нарушением кровообращения в пораженных кровеносных сосудах нижних конечностей, что ведет к трофическим язвам на коже голени и стопы и возникновению гангрены преимущественно в области первого пальца. При диабете гангрена сухая, с незначительным болевым синдромом или вовсе без боли. Отсутствие лечения может привести к ампутации конечности.

После определения диагноза и выявления степени тяжести сахарного диабета следует ознакомиться с правилами нового образа жизни, который отныне необходимо будет вести, чтобы чувствовать себя лучше и не усугублять положение.

Основным методом лечения диабета 1-го типа являются регулярные инъекции инсулина и диетотерапия. Тяжелая форма сахарного диабета l-го типа требует постоянного контроля врачей и симптоматического лечения осложнений третьей степени тяжести — нейропатии, ретинопатии, нефропатии.

Этиология и патогенез

В основе патогенетического механизма развития диабета 1 типа лежит недостаточность выработки инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы (β-клетки поджелудочной железы), вызванное их разрушением под влиянием тех или иных патогенных факторов (вирусная инфекция, стресс, аутоиммунные заболевания и др.). Диабет 1 типа составляет 10-15 % от всех случаев диабета, и, в большинстве случаев, развивается в детском или подростковом возрасте. Для этого типа диабета характерно появление основных симптомов, которые быстро прогрессируют с течением времени. Основным методом лечения являются инъекции инсулина, нормализующие обмен веществ организма больного. В отсутствии лечения диабет 1 типа быстро прогрессирует и приводит к возникновению тяжёлых осложнений, таких как кетоацидоз и диабетическая кома, заканчивающиеся смертью больного .

Классификация

По тяжести течения:

1. 1. легкое течение
   2. средней степени тяжести
   3. тяжелое течение

2.По степени компенсации углеводного обмена:

1. 1. фаза компенсации
   2. фаза субкомпенсации
   3. фаза декомпенсации

3.По осложнениям:

1. 1. Диабетическая микро- и макроангиопатия
   2. Диабетическая полинейропатия
   3. Диабетическая артропатия
   4. Диабетическая офтальмопатия, ретинопатия
   5. Диабетическая нефропатия
   6. Диабетическая энцефалопатия

Патогенез и патогистология

Дефицит инсулина в организме развивается вследствие недостаточной его секреции β-клетками островков Лангерганса поджелудочной железы.

Вследствие инсулиновой недостаточности, инсулинзависимые ткани (печёночная,жировая и мышечная) теряют способность утилизировать глюкозу крови и, как следствие, повышается уровень глюкозы в крови (гипергликемия) - кардинальный диагностический признак сахарного диабета. Вследствие инсулиновой недостаточности в жировой ткани стимулируется распад жиров, что приводит к повышению их уровня в крови, а в мышечной ткани - стимулируется распад белков, что приводит к повышенному поступлению аминокислот в кровь. Субстраты катаболизма жиров и белков трансформируются печенью в кетоновые тела, которые используются инсулиннезависимыми тканями (главным образом мозгом) для поддержания энергетического баланса на фоне инсулиновой недостаточности.

Глюкозурия является адаптационным механизмом выведения повышенного содержания глюкозы из крови, когда уровень глюкозы превышает пороговое для почек значение (около 10 ммоль/л). Глюкоза является осмоактивным веществом и повышение ее концентрации в моче стимулирует повышенное выведение и воды (полиурия), что в конечном счете может привести к дегидратации организма, если потеря воды не компенсируется адекватным повышенным потреблением жидкости (полидипсия). Вместе с повышенной потерей воды с мочой теряются и минеральные соли - развивается дефицит катионов натрия, калия, кальция и магния, анионов хлора, фосфата и гидрокарбоната .

Выделяют 6 стадий развития СД1. 1)Генетическая предрасположенность к СД1, ассоциированная с системой HLA. 2)Гипотетический пусковой момент. Повреждение β - клеток различными диабетогенными факторами и триггирование иммунных процессов. У больных уже определяются выше перечисленные антитела в небольшом титре, но секреция инсулина еще не страдает. 3)Активный аутоиммунный инсулинит. Титр антител высок, уменьшается количество β-клеток, снижается секреция инсулина. 4)Снижение стимулированной глюкозой секреции И. В стрессовых ситуациях у больного можно выявить преходящее НТГ (нарушение толерантности к глюкозе) и НГПН (нарушение содержания глюкозы плазмы натощак). 5)Клиническая манифестация СД, в том числе с возможным эпизодом «медового месяца». Секреция инсулина резко снижена, так как погибло более 90 % β-клеток. 6)Полная деструкция β-клеток, полное прекращение секреции инсулина.

Клиника

• • гипергликемия. Симптомы, обусловленные повышением уровня сахара в крови: полиурия, полидипсия, похудание при сниженном аппетите, сухость во рту, слабость
  • микроангиопатии (диабетическая ретинопатия, нейропатия, нефропатия),
  • макроангиопатии (атеросклероз коронарных артерий, аорты, сосудов ГМ, нижних конечностей), синдром диабетической стопы
  • сопутствующая патология (фурункулез, кольпиты, вагиниты, инфекция мочеполовых путей)

Легкий СД - компенсирован диетой, осложнений нет (только при СД 2) Средней тяжести СД - компенсируется ПССП или инсулином, выявляются диабетические сосудистые осложнения 1-2 степени тяжести. Тяжелый СД - лабильное течение, осложнения 3ей степени тяжести (нефропатия, ретинопатия, нейропатия).

Диагностика

В клинической практике достаточными критериями диагностики сахарного диабета 1 типа являются наличие типичных симптомов гипергликемии (полиурия и полидипсия) и лабораторно подтвержденная гипергликемия - гликемия в капиллярной крови натощак более 7,0 ммоль/л и/или в любое время суток более 11,1 ммоль/л;

При установлении диагноза врач действует по следующему алгоритму.

1. 1. Исключают заболевания, которые проявляются сходными симптомами (жажда, полиурия, потеря веса): несахарный диабет, психогенная полидипсия, гиперпаратиреоз, хроническая почечная недостаточность и др. Этот этап заканчивается лабораторной констатацией синдрома гипергликемии.
   2. Уточняется нозологическая форма СД. В первую очередь исключают заболевания, которые входят в группу «Другие специфические типы диабета». И только затем решается вопрос СД1 или СД 2 страдает больной. Проводиться определение уровня С-пептида натощак и после нагрузки. Так же оценивается уровень концентрации в крови GAD-антител.

Осложнения

• • Кетоацидоз, гиперосмолярная кома
  • Гипогликемическая кома (в случае передозировки инсулина)
  • Диабетическая микро- и макроангиопатия - нарушение проницаемости сосудов, повышение их ломкости, повышение склонности к тромбозам, к развитию атеросклероза сосудов;

• • Диабетическая полинейропатия - полиневриты периферических нервов, боли по ходу нервных стволов, парезы и параличи;

• • Диабетическая артропатия - боли в суставах, «хруст», ограничение подвижности, уменьшение количества синовиальной жидкости и повышение её вязкости;

• • Диабетическая офтальмопатия - раннее развитие катаракты (помутнения хрусталика), ретинопатии (поражения сетчатки);

• • Диабетическая нефропатия - поражение почек с появлением белка и форменных элементов крови в моче, а в тяжелых случаях с развитием гломерулонефрита и почечной недостаточности;

• • Диабетическая энцефалопатия - изменения психики и настроения, эмоциональная лабильность или депрессия, симптомы интоксикации ЦНС .

Лечение

Основные цели лечения:

• • Устранение всех клинических симптомов СД
  • Достижение оптимального метаболического контроля в течение длительного времени.
  • Профилактика острых и хронических осложнений СД
  • Обеспечение высокого качества жизни больных.

Для достижения поставленных целей применяют:

• • диету
  • дозированные индивидуальные физические нагрузки (ДИФН)
  • обучение больных самоконтролю и простейшим методам лечения (управление своим заболеванием)
  • постоянный самоконтроль

Инсулинотерапия

Инсулинотерапия основана на имитации физиологической секреции инсулина, которая включает:

• • базальную секрецию (БС) инсулина
  • стимулированную (пищевую) секрецию инсулина

Базальная секреция обеспечивает оптимальный уровень гликемии в межпищеварительный период и во время сна, способствует утилизации глюкозы, поступающей в организм вне приемов пищи (глюконеогенез, гликолиз). Скорость ее составляет 0,5-1 ед/час или 0,16-0,2-0,45 ед на кг фактической массы тела, то есть 12-24 ед в сутки. При физнагрузке и голоде БС уменьшается до 0,5 ед./час. Секреция стимулированного - пищевого инсулина соответствует уровню постпрандиальной гликемии. Уровень СС зависит от уровня съеденных углеводов. На 1 хлебную единицу (ХЕ) вырабатывается примерно 1-1,5 ед. инсулина. Секреция инсулина подвержена суточным колебаниям. В ранние утренние часы (4-5 часов) она самая высокая. В зависимости от времени суток на 1 ХЕ секретируется:

• • на завтрак - 1,5-2,5 ед. инсулина
  • на обед 1,0-1,2 ед. инсулина
  • на ужин 1,1-1,3 ед. инсулина

1 единица инсулина снижает сахар крови на 2,0 ммоль/ед, а 1 ХЕ повышает его на 2,2 ммоль/л. Из среднесуточной дозы(ССД) инсулина величина пищевого инсулина составляет примерно 50-60 % (20-30 ед.), а на долю базального инсулина приходится 40-50 %..

Принципы инсулинотерапии (ИТ):

• • среднесуточная доза (ССД) инсулина должна быть близка к физиологической секреции
  • при распределении инсулина в течение суток 2/3 ССД должно вводиться утром, днем и ранним вечером и 1/3 - поздним вечером и на ночь
  • использование комбинации инсулина короткого действия (ИКД) и инсулина пролонгированного действия. Только это позволяет приблизительно имитировать суточную секрецию И.

В течение суток ИКД распределяют следующим образом: перед завтраком - 35 %, перед обедом - 25 %, перед ужином - 30 %, на ночь - 10 % от ССД инсулина. При необходимости в 5-6 часов утра 4-6 ед. ИКД. Не следует в одной инъекции вводить > 14-16 ед. В случае, если необходимо ввести большую дозу, лучше увеличить количество инъекций, сократив интервалы введения.

Коррекция доз инсулина по уровню гликемии Для коррекции доз вводимого ИКД Форш рекомендовал на каждые 0,28 ммоль/л сахара крови, превышающего 8,25 ммоль/л, дополнительно вводить 1 ед. И. Следовательно, на каждый «лишний» 1 ммоль/л глюкозы требуется дополнительно ввести 2-3 ед. И

Коррекция доз инсулина по глюкозурии Больной должен уметь его проводить. За сутки в промежутках между инъекциями инсулина собирать 4 порции мочи: 1 порция - между завтраком и обедом (предварительно, до завтрака, больной должен опорожнить мочевой пузырь), 2 - между обедом и ужином, 2 - между ужином и 22 часами, 4 - от 22 часов и до завтрака. В каждой порции учитывают диурез, определяют % содержания глюкозы и рассчитывают количество глюкозы в граммах. При выявлении глюкозурии для ее устранения на каждые 4-5 г глюкозы дополнительно вводят 1 ед. инсулина. На следующий день после сбора мочи доза вводимого инсулина увеличивается. После достижения компенсации или приближения к ней больной должен быть переведен на комбинацию ИКД и ИСД.

Традиционная инсулинотерапия (ИТ). Позволяет уменьшить количество инъекций инсулина до 1-2 раз в сутки. При ТИТ одновременно вводятся ИСД и ИКД 1 или 2 раза в сутки. При этом на долю ИСД приходится 2/3 ССД, а ИКД - 1/3 ССД. Преимущества:

• • простота введения
  • легкость понимания сути лечения больными, их родственниками, медицинским персоналом
  • отсутствие необходимости частого контроля гликемии. Достаточно контролировать гликемию 2-3 раза в неделю, а при невозможности самоконтроля - 1 раз в неделю
  • лечение можно проводить под контролем глюкозурического профиля

Недостатки

• • необходимость жесткого соблюдения диеты в соответствии с подобранной дозой И
  • необходимость жесткого соблюдения распорядка режима дня, сна, отдыха, физических нагрузок
  • обязательный 5-6разовый прием пищи, в строго определенное время привязанный к введению И
  • невозможность поддержания гликемии в пределах физиологических колебаний
  • постоянная гиперинсулинемия, сопровождающая ТИТ, повышает риск развития гипокалиемий, артериальной гипертонии, атеросклероза.

ТИТ показана

• • пожилым людям, если они не могут усвоить требования ИИТ
  • лицам с психическими расстройствами, низким образовательным уровнем
  • больным, нуждающимся в постороннем уходе
  • недисциплинированным больным

Расчет доз инсулина при ТИТ 1. Предварительно определяют ССД инсулина 2. Распределяют ССД инсулина по времени суток: 2/3 перед завтраком и 1/3 перед ужином. Из них на долю ИКД должно приходиться 30-40 %, ИСД - 60-70 % от ССД.

ИИТ(интенсивная ИТ) Основные принципы ИИТ:

• • потребность в базальном инсулине обеспечивается 2 инъекциями ИСД, который вводят утром и вечером (используют те же препараты, что и при ТИТ). Суммарная доза ИСД составляет не > 40-50 % от ССД, 2/3 от суммарной дозы ИСД вводится перед завтраком, 1/3 - перед ужином.
  • пищевая - болюсная секреция инсулина имитируется введением ИКД. Необходимые дозы ИКД рассчитываются с учетом планируемого для приема на завтрак, обед и ужин количества ХЕ и уровня гликемии перед приемом пищи ИИТ предусматривает обязательный контроль гликемии перед каждым приемом пищи, через 2 часа после приема пищи и на ночь. То есть больной должен проводить контроль гликемии 7 раз в день.

Преимущества

• • имитация физиологической секреции И (базальной стимулированной)
  • возможность более свободного режима жизни и распорядка дня у больного
  • больной может использовать «либерализованную» диету изменяя время приемов пищи, набор продуктов по своему желанию
  • более высокое качество жизни больного
  • эффективный контроль метаболических расстройств, обеспечивающий предупреждение развития поздних осложнений
  • необходимость обучения больных по проблеме СД, вопросам его компенсации, подсчету ХЕ, умению подбора доз И вырабатывает мотивацию, понимание необходимости хорошей компенсации, профилактики осложнений СД.

Недостатки

• • необходимость постоянного самоконтроля гликемии, до 7 раз в сутки
  • необходимость обучения больных в школах больных СД, изменения ими образа жизни.
  • дополнительные затраты на обучение и средства самоконтроля
  • склонность к гипогликемиям, особенно в первые месяцы ИИТ

Обязательными условиями возможности применения ИИТ являются:

• • достаточный интеллект больного
  • способность обучиться и реализовать приобретенные навыки на практике
  • возможность приобретения средств самоконтроля

ИИТ показана:

• • при СД1 желательна практически всем больным, а при впервые выявленном СД обязательна
  • при беременности - перевод на ИИТ на весь период беременности, если до беременности больная велась на ТИТ
  • при гестационном СД, в случае неэффективности диеты и ДИФН

Схема ведения больного при применении ИИТ

• • Расчет суточного калоража
  • Расчет планируемого для употребления на день количества углеводов в ХЕ, белков и жиров - в граммах. Хотя больной находится на «либерализованной» диете, он не должен съедать за сутки углеводов больше расчетной дозы в ХЕ. Не рекомендуется на 1 прием более 8 ХЕ
  • Вычисление ССД И

Расчет суммарной дозы базального И проводится любым из вышеуказанных способов - расчет суммарного пищевого (стимулированного) И проводится исходя из количества ХЕ, которое больной планирует для употребления в течение дня

• • Распределение доз вводимого И в течение суток.
  • Самоконтроль гликемии, коррекция доз пищевого И.

Более простые модифицированные методики ИИТ:

• • 25 % ССД И вводят перед ужином или в 22 часа в виде ИДД. ИКД (составляет 75 % ССД) распределяют следующим образом: 40 % перед завтраком, 30 % перед обедом и 30 % перед ужином
  • 30 % ССД И вводят в виде ИДД. Из них: 2/3 дозы перед завтраком, 1/3 перед ужином. 70 % ССД вводят в виде ИКД. Из них: 40 % дозы перед завтраком, 30 % перед обедом, 30 % перед ужином или на ночь.

В дальнейшем - коррекция доз И.