Профилактика инфицирования дренированного мочевого пузыря. Показания, противопоказания, техника выполнения и виды цистостомии, правила ухода за цистостомой
Под наблюдением врача-уролога поликлиники всегда имеется несколько больных, у которых по тем или иным причинам дренирована почка или мочевой пузырь на длительное время, а иногда и пожизненно. Эти больные обычно тяжело переносят свое состояние, их угнетает необходимость постоянного ухода за дренажем и неудобствами, связанные с ним.
Врач и медицинская сестра урологического кабинета поликлиники должны постоянно наблюдать больного, следить за работой дренажа, менять его. Смену дренажей выполняет только врач.
Чрезвычайно важным является обучение больных правилам ухода за дренажем, необходимым элементам асептики и антисептики, после чего многие из них делают это самостоятельно и избавляются от очень частых посещений поликлиники. Сознание того, что можно обойтись без посторонней постоянной помощи благоприятно сказывается на морально-психическом состоянии больных.
Надлобковый мочепузырный свищ. Большинство больных с надлобковым мочепузырным свищем страдают гиперплазией предстательной железы, им противопоказано оперативное лечение. Чаще всего причиной длительного дренирования мочевого пузыря служит почечная или сердечно-сосудистая недостаточность. Многие из них после улучшения состояния могут быть подвергнуты простатэктомии (аденомэктомии). Поэтому главной задачей уролога, наблюдающего этих больных, является их лечение (часто совместно с другими специалистами), направленное на то, чтобы сделать возможным радикальное оперативное лечение. Одно из важных мероприятий в общем комплексе лечения этих больных – уход за мочепузырным дренажем.
Надлобковый мочепузырной свищ на длительное время или пожизненно производится при раке мочевого пузыря и предстательной железы, тяжелых травматических повреждениях уретры, заболеваниях и повреждениях спинного мозга. При оставлении надлобкового мочепузырного дренажа постоянного или на длительное время обычно пользуются головчатыми катетерами Пеццера или Малеко, которые при сформировавшемся свище не требуют фиксации. Для лучшего функционирования катетера Пеццера, имеющего небольшие отверстия, часто забивающиеся сгустками гноя, крови, песка и слизи, можно по выпуклому ребру катетера прорезать дополнительные отверстия.
Ежедневно или через день производится промывание мочевого пузыря через дренажную трубку дезинфицирующими растворами (марганцевокислый калий 1:5000, 3% борная кислота, фурациллин 1:5000, 0,1% риванол и др.). Цель промываний заключается не только в поддержании проходимости дренажной трубки, но и в удалении отделяемого (слизи, гноя, песка) из мочевого пузыря. Промывать мочевой пузырь следует небольшими порциями дезинфицирующего раствора (40- -50 мл), вводимого медленно до тех пор, пока промывная жидкость, вытекающая из дренажной трубки не будет прозрачной. Перед промыванием наружный конец катетера обрабатывают ватным шариком, смоченным в спирте. После промывания наружный конец трубки соединяют с мочеприемником, который подвешивают под одеждой у живота или у бедра. При достаточной емкости мочевого пузыря больной обходится без мочеприемника, затыкая наружный конец катетера пробкой и опорожняя мочевой пузырь через 2 – 3 ч. В последние годы появились мочеприемники из синтетических материалов. Такой мочеприемник вместе с дренажем в мочевом пузыре создают единую замкнутую систему, в которой постоянно поддерживается определенное давление. Пользование такими мочеприемниками удобно и просто. Система работает постоянно, круглосуточно. При ее использовании значительно реже наступают обострения хронического пиелонефрита.
Иногда больные с дренированным мочевым пузырем испытывают ложные болезненные позывы на мочеиспускание и колющие боли в головке полового члена. Эти неприятные явления наблюдаются тогда, когда дренаж погружен глубоко в мочевой пузырь и упирается в шейку, чем вызывает сильное раздражение. Чаще всего головка катетера упирается в шейку мочевого пузыря, когда цистостомическое отверстие расположено очень низко, непосредственно у лобка.
В последние 10 – 15 лет получила значительное распространение троакарная цистостомия, при которой дренажная трубка из-за опасности травмы брюшной полости ставится несколько ниже, чем при операционной традиционной эпицистостомии. Это вмешательство по указанным причинам нередко осуществляют непосредственно над лобком, когда дренируется мочевой пузырь в области шейки, упираясь в нее и нередко вызывает боли, отдающие в головку полового члена. При очень низких цистостомах предпочтителен более мягкий катетер Малеко.
Если после смены дренажа в мочевом пузыре появились боли в уретре или прямой кишке, следует несколько подтянуть дренаж кверху, чтобы он не упирался в слизистую.
Аналогичные неприятные ощущения могут наступить при попадании в шейку мочевого пузыря и заднюю уретру мочевых солей, что бывает при недостаточно тщательном и редком промывании мочевого пузыря, а также его спастических сокращениях. Тщательное промывание мочевого пузыря и задней уретры избавляют больного от мучительных императивных позывов. Для борьбы с ними можно вводить в мочевой пузырь 2% раствор новокаина, пережимая при этом на некоторое время дренаж, назначать инъекции баралгина, но-шпы, платифиллина, папаверина, а также ректальные свечи с обезболивающими средствами.
При длительном дренировании мочевого пузыря в области пузырной стомы нередко разрастаются кровоточащие грануляции, которые следует подвергать электрокоагуляции или обрабатывать 50% раствором ляписа.
Во избежание обтурации дренажа, порчи резины и возможности отрыва головки при удалении катетера последний следует менять не реже 1 раза в 3 – 4 недели.
Чаще других разрывается катетер Пеццера, головка которого может оторваться в момент извлечения и остаться в мочевом пузыре. Если не удается извлечь оторвавшуюся головку катетера из мочевого пузыря через пузырную стому зажимом или под контролем цистоскопа, больного следует госпитализировать.
Удаление катетеров типа Пеццера и Малеко несложно и производится медленным вытягиванием из мочевого пузыря с постепенно нарастающей силой. Обычно это удается легко сделать. В случаях, когда имеется опасность отрыва головки катетера и оставления ее в мочевом пузыре, что может случиться при длительном (более 1 месяца) стоянии дренажа, целесообразно применить следующий способ: рядом с катетером в пузырную стому вводится корцанг или кривой зажим, которым во время подтягивания дренажа захватывается его головка.
Перед дренированием мочевого пузыря при помощи женского катетера изучается направление цистостомического свищевого хода, после чего головчатый катетер растягивается на длинном металлическом мандрене таким образом, что головка уменьшается в диаметре до размеров, которые позволяют не травмируя свищевой ход свободно провести и установить катетер в мочевом пузыре. Мандрен извлекают, после чего головка расправляется и благодаря этому катетер не выпадает из мочевого пузыря.
В качестве мандрена для смены головчатых катетеров можно применять изогнутые зажимы, мандрен для уретроскопа, женский металлический катетер и другие инструменты, вставляя их в боковые отверстия катетера.
При смене и установке головчатых катетеров чрезвычайно редко происходит проникновение катетера вместо мочевого пузыря в брюшную полость. Это осложнение может возникнуть при резком и грубом введении головчатого катетера, когда основная сила давления приходится на верхнюю часть пузырной стомы, находящейся в непосредственном соседстве с брюшной полостью. При перфорации больной испытывает резкую боль, однако она не является ведущим симптомом этого осложнения, так как кратковременная боль всегда сопровождает смену головчатого катетера в мочевом пузыре. Симптом, заставляющий заподозрить перфорацию брюшной полости в момент ее возникновения, - отсутствие характерных для нахождения дренажа в мочевом пузыре ощущений позывов на мочеиспускание и болей в головке полового члена, а также ощущения заполнения мочевого пузыря и появления императивных позывов на мочеиспускание при введении 150 – 200 мл промывной жидкости. В этом случае в брюшную полость может через дренаж поступить большое количество промывной жидкости, что также характерно для перфорации. При подозрении на перфорацию брюшной полости больного следует срочно госпитализировать.
Не рассчитав глубину свищевого хода, головчатый катетер можно установить не в мочевом пузыре, а по ходу мочепузырной стомы, чаще всего межмышечно. Это нетрудно определить по неподвижности зажатого в тканях катетера, в то время как при введении его в полость пузыря он свободно вращается, а также смещается вверх и вниз; промывная жидкость в этих случаях обычно не проходит или плохо проходит по катетеру.
Правильно установленный дренаж свободно смещается вглубь мочевого пузыря и подтягивается кверху, а также вращается вокруг своей оси; при наполнении мочевого пузыря больной испытывает позыв к мочеиспусканию.
Неправильно установленный головчатый катетер следует немедленно удалить и, проверив глубину и направление мочепузырного свища, вновь установить его в мочевом пузыре. Катетер нужно установить так, чтобы он не вызывал неприятных ощущений и хорошо функционировал. После смены катетера следует тщательно промыть мочевой пузырь. После этих манипуляций возможны обострения хронических воспалительных процессов в мочевой системе и возникновение явлений мочевой лихорадки. В целях профилактики осложнений необходимо производить смену дренажа в мочевом пузыре под защитой антибиотикотерапии, которую следует начинать за 1 – 2 дня до манипуляции.
Нефростомия. Кратковременное дренирование полостей почки с целью обеспечения нормального пассажа мочи производится при многих заболеваниях. Однако оставление дренажа в почке на длительные сроки или пожизненно встречается значительно реже. Чаще всего это больные с тяжелыми двусторонними поражениями почек или с патологией единственной почки, когда нефростомия является единственным возможным способом продления жизни больному. Пожизненная нефростомия производится также больным, у которого мочеточники сдавлены иноперабельной опухолью в малом тазу. Эти больные наблюдаются в амбулатории и на дому, им же производится смена дренажей в почке.
Чтобы избежать возможных осложнений во время манипуляций на дренированнной почке (промывание, смена дренажа и др.), врачу необходимо иметь четкое представление о состоянии нефростомированной почки и емкости дренированной полости, способе дренирования, месте стояния дренажа. Эти данные должны быть подробно представлены в выписке из истории болезни лечебного учреждения, где больной был оперирован. В случае необходимости все нужные данные можно получить, произведя больному антеградную пиелографию и введя контрастное вещество через дренажную трубку.
В почке, как и в мочевом пузыре, дренаж должен меняться через 3 – 4 нед. Дренажные нефростомические трубки удаляются, обрабатываются и вставляются в почечную фистулу, так же как и в мочевой пузырь. Перед введением катетера нужно тщательно изучить свищевой ход и глубину стояния дренажа. Глубину стояния дренажа легко установить по метке, нанесенной на дренаж перед удалением его на уровне кожной фистулы. Свищевой ход проверяется при помощи женского металлического катетера.
Перед промыванием полости почки наружный конец дренажа дезинфицируется. Промывание производится малыми порциями атисептического раствора 20-граммовым шприцем без значительного давления, при этом больной не должен испытывать болевых ощущений. Боль в области почки возникает в результате значительного повышения давления в полостях почки, это способствует возникновению рефлюксов, а следовательно, и обострению и распространению воспалительного процесса, который находит свое выражение в повышении температуры и развитии мочевой лихорадки. Промывать почку следует не реже одного раза в двое суток. После промывания наружный конец дренажа погружается в стерильный сосуд, на дно которого налито небольшое количество антисептической жидкости.
Наблюдение за суточным количеством мочи в дренаже, ее относительной плотностью, реакцией, наличием форменных элементов и солей, сопоставление этих данных с показателями анализов мочи, полученных естественным путем, позволяет оценить в динамике функциональное состояние дренированной почки и течение воспалительного процесса в ней.
Постоянный уретральный катетер. При острой задержке мочи, особенно у нетранспортабельных больных, когда необходимо опорожнять мочевой пузырь по несколько раз в сутки, что на дому трудно выполнимо, следует установить в мочевом пузыре постоянный катетер.
Для этой цели применяются резиновые катетеры типа Фолея и Нелатона № 18 – 20 (по Шарьеру). При проведении катетера следует строго выполнять правила асептики. В большинстве случаев при известном навыке проведение резинового катетера в мочевой пузырь не представляет особых трудностей. Нужно только применять новые, упругие катетеры. В затруднительных случаях можно использовать металлический мандрен, имеющий форму бужа. Мандрен вводится в просвет катетера, заполненного глицерином. Резиновый катетер делается более плотным, что способствует проведению его в мочевой пузырь. Глицирин, находящийся в просвете катетера, облегчает извлечение мандрена после катетеризации. Перед введением катетера в уретру необходимо ввести уретральный гель ("Катеджель", "Инстилягель"). При введении катетера с мандреном необходимо следить, чтобы последний не вышел за пределы катетера через боковое окошко у центрального его конца и не травмировал слизистую уретры.
Для длительного дренирования мочевого пузыря как у мужчин, так и у женщин, лучше всего применять катетер типа Фолея с надувным баллоном, раздувающимся после его введения в полость мочевого пузыря. После раздувания баллона 5 – 10 мл стерильной жидкости катетер вытягивается из уретры до ощущения препятствия, вызываемого подтянутым к шейке мочевого пузыря раздутым баллоном. В этом положении его обычно оставляют. Проходимость его проверяется промыванием мочевого пузыря. Раздутый в полости пузыря баллон надежно фиксирует катетер в заданном положении и не требует дополнительного закрепления. В этом его большое преимущество перед нелатоновским резиновым катетером.
В случае отсутствия катетера Фолея, установка резинового катетера типа Нелатона производится при наполненном мочевом пузыре следующим образом: катетер заведомо глубоко вставляют в мочевой пузырь, затем постепенно извлекается обратно до прекращения выделения из него струи мочи или промывной жидкости, указывающего на то, что окошечко катетера находится в задней уретре. После этого катетер вводят на 1,5 – 2 см глубже с тем, чтобы он вошел в мочевой пузырь (до появления первых капель мочи). В этом положении его фиксируют. При таком способе введения окошечко катетера будет стоять за шейкой мочевого пузыря и обеспечит полную эвакуацию мочи, в результате будет исключена возможность создания «мертвого пространства», в котором застаивается моча.
Для крепления катетера не следует употреблять лейкопластырь, так как отрывать его от кожи при смене катетера очень болезненно. Лучше всего фиксировать постоянный катетер к половому члену марлевыми тесемками, которые завязываются на катетере у наружного отверстия уретры достаточно крепко, но не настолько туго. Чтобы сузить его просвет. Свободные концы этих тесемок завязывают на половом члене, предварительно обернутом марлевой салфеткой сразу за головкой, в венечной борозде.
Постоянный катетер следует менять каждые 5 – 6 дней, обильно промывая при этом мочеиспускательный канал. У многих больных после 4 – 6-дневного дренажа мочевого пузыря акт мочеиспускания восстанавливается. После укрепления катетера рекомендуется еще раз проверить правильность его стояния путем промывания: жидкость должна свободно вытекать непрерывной струей.
Наружный конец постоянного катетера погружается в стерильный сосуд с антисептическим раствором или мочеприемник. Желательно создать герметичную систему дренирования, что задерживает развитие воспалительных процессов в мочевой системе. Мочевой пузырь необходимо ежедневно промывать через постоянный катетер небольшими порциями антисептических растворов, подогретых до температуры тела, с соблюдением правил асептики и антисептики. Перед промыванием наружный конец катетера обрабатывается так же, как и пузырный, и почечный дренажи. Если нет противопоказаний весьма полезна водная нагрузка, которая способствует эвакуации из мочевого пузыря слизи, гноя и других патологических элементов. Назначение антибиотиков, сульфаниламидов и нитрофуранов на время установки постоянного катетера существенно задерживает развитие мочевой инфекции. В случае развития эпидидимита или тяжелого уретрита постоянный катетер удаляется из мочевого пузыря.
Тестовые задачи
Найдите ошибку
В состав урологического отделения в настоящее время входят:
а) цистоскопическая;
б) кабинет УЗИ;
в) кабинет компъютерной томографии;
г) кабинет уродинамических исследований;
д) кабинет рентгенологических исследований.
Укажите ошибку
Назовите особенности урологических операций:
а) выделение мочи в рану;
б) дренирование мочевых органов;
в) пожилой возраст больных;
г) установка назогастрального зонда;
д) опасность развития катетер-ассоциированной инфекции.
3. Какие мероприятия относятся к специальной подготовке к урологическим операциям:
а) подготовка сердечно-сосудистой системы;
б) подготовка пищеварительной системы;
в) предоперационное дренирование мочевого тракта;
г) подготовка дыхательной системы;
д) нормализация азотистого обмена.
Найдите ошибку
Что входит в перечень специфических мероприятий по уходу за дренажами в урологии:
а) наблюдение за характером отделяемого;
б) регулярное промывание катетера;
в) точное измерение количества выделенной мочи;
г) своевременное опорожнение мочеприемных сосудов;
д) удаление дренажей.
Найдите ошибку
Укажите наиболее распространенные группы антибиотиков, применяемых в урологии:
а) цефалоспорины;
б) фторхинолоны;
в) аминогликозиды;
г) пенициллины;
д) макролиды.
6. После каких урологических операций раннее вставание больного может представлять опасность ввиду возможности вторичного кровотечения:
а) нефрэктомия;
б) простатэктомия;
в) цистостомия;
г) уретеролитотомия;
д) орхэктомия.
7. На какие сутки после урологических операций разрешается самостоятельное поворачивание больного на бок:
8. Каков допустимый срок олигурии после нефрэктомии:
а) 24 – 48 часов;
б) 6 – 12 часов;
в) 12 – 24 часа;
г) 2 – 3 часа;
д) 3 суток.
9. На какие сутки допускается вставание пациентов после нефрэктомии:
а) на 5 – 7-е;
б) на 7 – 9-е;
в) на 3 – 5-е;
г) на 9 – 11-е;
д) на 15 – 17-е.
10. Сколько дренажей обычно оставляют в послеоперационной ране после пиелолитотомии:
а) ни одного;
д) четыре.
11. Каковы особенности послеоперационного периода у больных, перенесших нефрэктомию:
а) антибактериальная терапия;
б) инфузионная терапия;
в) контроль диуреза;
г) длительный постельный режим;
д) контроль температуры тела.
12. Какие катетеры применяются для длительного дренирования мочевого пузыря по надлобковому свищу:
а) катетер Фолея;
б) катетер Нелатона;
в) катетер Пеццера;
г) катетер Малеко;
д) катетер Тиммана.
Катетеризация мочевого пузыря, «золотой стандарт» терапии при возникновении реальной угрозы возникновения инфекционного заболевания после удаления предстательной железы. Катетер при аденоме простаты используется для внутреннего введения противовоспалительных и лечебных препаратов, а также улучшения функции мочеиспускания.
В каких случаях при аденоме простаты выводят трубку
Катетер при аденоме предстательной железы устанавливают в постоперационный период. Требуется сразу после операции. Катетеризация снижает давление и раздражение на поврежденные во время хирургического вмешательства ткани.Дренирование мочевого пузыря при ДГПЖ приносит следующую пользу:
Мочевой катетер при аденоме простаты облегчает проведение постоперационной терапии. Существует вероятность развития патологий, при которых естественное мочеиспускание становится невозможным. В таких случаях устанавливается цистостома (аналог катетеризации). Трубка, выводится через стенку брюшины, а не уретральный канал.
Способы установки катетера при аденоме предстательной железы
После проведения оперативного вмешательства, хирург, проводивший резекцию или выпаривание, принимает решение об установке дренажной трубки. Способы катетеризации разные, отличаются предназначением, опасностью осложнений и назначаются строго по индивидуальным показаниям:- Традиционная катетеризация – при этом решении устанавливают катетер Фолея. Прибор имеет вид гибкой трубки со специальным баллоном на конце. После введения через уретральный канал, пузырь раздувают, чтобы закрепить дренаж в мочевом пузыре. На другой конец трубки Фолея крепится резервуар для сбора мочи, как правило, фиксируемый к ноге пациента.
Через катетер, в простату водят антисептики и противомикробные препараты, удаляют остатки омертвевшей ткани. Прибор эффективен при кратковременном применении. - Выведение трубки через живот – катетеризация получила название – цистостома. Главное отличие в том, что трубку выводят в бок. Для этого делается небольшой надрез в брюшной полости, куда вводится дренаж.
Установленная цистостома при аденоме простаты без должного ухода, становится причиной заражения, полного сепсиса организма или инфекционного заболевания. По этой причине, трубку ставят в брюшную полость крайне редко, только если обычная катетеризация не эффективна. - Надлобковый дренаж – альтернатива брюшной цистостоме. Трубка выводится через лобок, что сопряжено с меньшей травматичностью пациента.
При определении какой метод дренирования будет лучшим, хирург учитывает возможные осложнения и противопоказания, а также фактическое состояние здоровья пациента.
На сколько ставят трубку при аденоме простаты
Длительность установки катетера при гиперплазии простаты определяется степенью инвазивности проведенной операции, состояния пациента на момент хирургического вмешательства и скорости постоперационного восстановления организма:- Тип хирургического вмешательства:
- Малоинвазивные методы: вапоризация и абляция требуют кратковременной катетеризации, длящейся не более суток. Манипуляции по установке и удалению дренажа проводят во время обязательной госпитализации на 2-3 суток.
- После ТУР, период ношения увеличивается до 2-3 суток.
- Состояние пациента до операции – если показатели остаточной мочи были более 200 мл, после удаления аденомы, оставлять катетер можно на срок до 4-5 недель. На период катетеризации влияет скорость восстановления пациента.
- Постоперационное восстановление – избавиться от трубки можно только в тех случаях, когда пациент идет на поправку, нормализуется мочеиспускание. При неблагоприятном стечении обстоятельств, дренаж оставляют до полного выздоровления пациента.
Возможные осложнения из-за ввода дренажа
Катетер – чужеродное тело в организме. Сразу после установки, иммунная система воспринимает дренаж как угрозу, что и приводит к возможным осложнениям. При длительном ношении наблюдаются гнойные и кровяные выделения из трубки, нередки аллергические реакции, возникают сопутствующие заболевания:- – хроническое или острое воспаление уретры, возникающее по причине раздражение и попадания инфекции вследствие длительного нахождения трубки.
- – воспаление мочевого пузыря. Развивается по причине попадания инфекции внутрь полости. Цистит вызывает частые и болезненные мочеиспускания. Заболевание часто возникает как посттравматический эффект ношения дренажа.
- Аденомит – воспалительный процесс предстательной железы. Симптоматика заболевания такая же, как при традиционной аденоме, что сводит на нет все положительные эффекты оперативного вмешательства.
- – в данном случае воспалительный процесс переходит в постоянную стадию. Диагноз ставят после того, как воспаление продолжается более 3 месяцев. Катализатор воспаления, попавшая внутрь катетера инфекция, ставшая причиной заболевания.
- Острый простатит – возникает по причине попадания внутрь уретры и мочевыводящих путей стафилококковых и уреаплазменных возбудителей. Причина – недостаточное соблюдение гигиены во время ношения катетера.
- Орхэпидемит – воспаление яичка и придатка. Возникает как побочный эффект попадания инфекционного фактора в предстательную железу. Характеризуется обширными поражениями тканей, возможны высыпания наподобие герпеса.
- Пиелонефрит – поражение затрагивает ткани всей мочевыводящей системы. Основной удар приходится на почки.
Если учесть, что перечисленные заболевания нередко сопровождаются аллергическими реакциями и другими нарушениями в работе мочеполовой системы, становится очевидным, необходимость строго соблюдения гигиены во время ношения катетера и сокращение сроков ношения дренажа.
Уход за установленной цистостомой
Если классический медицинский катетер с мочеприемником по каким-либо показаниям невозможно поставить, требуется длительное ношение дренажной системы, устанавливается цистостома.Во время госпитализации ухаживать за больным с дренажной трубкой будет медицинский персонал. После выписки, больному и его родственникам потребуется самостоятельно заботиться о состоянии катетера. Делается это следующим образом:
- Кожу вокруг входа регулярно промывают кипяченой водой, раствором марганцовки или фурацилина.
- Участок кожи насухо вытирают и смазывают пастой Лассара.
- Контролируют постоянный отток мочи. Если жидкость перестала поступать, проблема связана с тем, что катетер выпал, трубка закупорилась или перегнулась.
- Уход за катетером требуется и внутри дренажной системы, расположенной в мочевом пузыре. Требуется регулярное промывание системы. Так можно предотвратить забивание катетера песком и попадание вовнутрь инфекционных агентов.
Для промывки берут прибор Жанэ с заполненным в него раствором для промывки: 3% борной кислотой или фурацилином, в концентрации 1к 5000. От системы отсоединяют мочеприемник, подключают шприц и вводят около 40 мл вещества, после чего отсоединяют шприц от системы. Из трубки будут выходить остатки мочи и мусора.
Процедуру повторяют о тех пор, пока из дренажа не пойдет чистая вода. - Замену системы проводят спустя 4-8 недель после установки. Первый раз манипуляции проводят в клинике. Повторная замена выполняется самостоятельно.
Как заменить катетер при гиперплазии предстательной железы
Повторная установка катетера выполняется по прошествии 4-8 недель. Замену выполняет врач-уролог. Если пациент обездвижен, манипуляции проводятся на дому.Нет конкретных сроков, указывающих промежуток, через который трубку надо менять. Хирург или врач-уролог решают вопрос повторной установки в индивидуальном порядке, по показаниям здоровья и жизнедеятельности пациента.
Раньше рекомендовалось попросту обрабатывать вставленную трубку антисептиками, без необходимости доставать дренажную систему. Но исследования показали крайне негативное влияние подобного подхода на иммунную систему и флору мочевого пузыря. Техника замены не дает организму привыкнуть к действию антибиотиков, что особенно важно при инфекционном поражении.
Одновременно требуется правильная эксплуатация мешкообразных мочеприемников. Рекомендации предписывают опорожнять емкость, когда она заполняется приблизительно наполовину. Спустя неделю использования, заменяют мочеприемник на новый.
После назначения катетеризации, лечащий врач заинтересован в максимально коротких сроках дренирования мочевого пузыря пациента. Длительное ношение показано только в крайних случаях и чревато осложнениями.
При любых неприятных ощущениях в области дренируемого органа не стесняйтесь обратиться к врачу. Многие урологические операции заканчиваются временным или постоянным дренированием органа. Например, при некоторых вмешательствах на почке хирург накладывает свищ на лоханку почки, вставляет дренажную трубку или катетер и выводит его на кожу. Вводят дренажные трубки и при двусторонней непроходимости мочеточников, а в случае препятствия оттоку мочи из мочевого пузыря дренажную трубку устанавливают в полости мочевого пузыря и выводят на переднюю брюшную стенку над лобком.
Во всех этих случаях хирурги используют резиновые или полимерные трубки различного диаметра или специальные катетеры, имеющие на одном конце приспособление для удержания их в том или ином отделе мочевой системы: специальные головки или растягиваемые жидкостью баллончики.
Система, применяемая для временного и постоянного дренирования мочевых путей, включает также мочеприемники. Их пациент или его родственники могут подобрать в аптеке. Главное, чтобы диаметр дренажной трубки соответствовал диаметру переходника мочеприемника. Мочеприемники емкостью 1500-2000 миллилитров обычно крепят к кровати, тахте - спальному месту больного с помощью специальных креплений, или бинта, или больших английских булавок.
Для постоянного ношения эти мочеприемники тяжелы, неудобны, лучше использовать меньшие, емкостью 750 миллилитров. Их крепят к бедру самоклеящейся лентой «липучкой», а лучше всего - полотняными лентами-ремнями.
Вся дренажная система представляет собой трубку или катетер, соединенный с переходником мочеприемника и его резервуар. Эту синему каждому больному правильно установить может только медицинский работник: так, чтобы моча не подтекала, трубка или катетер стояли плотно и не выдергивались. В первую очередь это обеспечивается головками катетеров и баллончиками, о которых упоминалось вначале. Однако такой фиксации недостаточно, и больной может привязать трубку марлевой тесемкой (разрезанным пополам бинтом) вокруг туловища. Некоторые крепят трубку к коже лейкопластырем, но со временем от этого приходится отказываться из-за раздражения кожи.
Там, где трубка или катетер выходит наружу, хирург накладывает повязку. Периодически (раз в неделю) ее надо менять. А если моча подтекает, меняйте ее ежедневно. При выписке из больницы врач объясняет, как с этим справляться. Но лучше, если эту процедуру делает врач или медсестра. Когда же такой возможности нет, ее может освоить кто-либо из родственников так как самому больному делать это неудобно.
Трубки и катетеры из полимерных материалов в отличие от резиновых меньше закупориваются слизью и солями. Через каждые 2-3 месяца врач меняет их, если, конечно, не произойдет каких-либо чрезвычайных обстоятельств, например, закупорки трубки, тогда врача нужно вызывать немедленно. Но это не значит, что к урологу можно не обращаться так долго. Больном с дренированной почечной лоханкой, например, полагаете приходить на консультации к специалисту по крайней мер раз в 7-10 дней. Дренажные трубки, вставленные в почечную лоханку или мочеточник, обычно не промывают, но, если возникнет такая необходимость, это делает только врач. А вот дренажную трубку, установленную в мочевом пузыре, могут промывать сам больной или его родные.
Для промывания используется теплый раствор фурацилина. Дома можно развести 2 таблетки фурацилина в 400 миллилитра кипяченой воды. Раствор процедите через двойной слой марли. Можно купить и готовый раствор в аптеке. Пригоден также 3процентный раствор борной кислоты.
Промывают дренажную трубку 50-100-миллилитровым шприцем или резиновой грушей спринцовкой такой же емкостью. Предварительно шприц надо прокипятить, спринцовку промыть кипятком, а между процедурами держать в дезинфицирующем растворе: 3%-ном хлорамине или 2%-ном хлоргексидине. Они продаются в аптеках. Отсоединив трубку от переходника мочеприемника, обработайте ее конец снаружи раствором фурацилина или спиртовым раствором йода. Затем наберите в шприц приготовленный раствор для промывания, канюлю шприца вставьте в отверстие трубки или катетера и медленно вводите раствор, начиная с малых порций (20-30 миллилитров). После введения порций раствора шприц выньте из катетера. Раствор для промывания будет свободно вытекать в подставленным тазик или лоток.
Как часто повторять эту процедуру? Если требуется лечебное воздействие на слизистую оболочку мочевого пузыря, промывания могут быть ежедневными. А если есть необходимость периодически вымывать из мочевого пузыря слизь и соли, эти процедуры проводят реже. С какой периодичностью - скажет врач.
Мочеприемник необходимо, конечно, содержать в чистоте. По мере наполнения его опорожняют и моют. Лучше всего для этого использовать слабо-розовый раствор марганцовокислого калия. Переходник и мочеприемник можно промывать проточной водой, подставив под струю воды из водопроводного крана переходник мочеприемника. При скоплении солей, трудно отмываемого налета на дне и стенках мочеприемник целесообразно заменить новым.
Иногда в дренируемых полостях образуются камни, что проявляется болью в области почек или мочевого пузыря, а когда камень приводит к активизации воспалительного процесса, повышается и температура тела. В этом случае надо срочно обратиться к врачу, так как процесс камнеобразования может нарушить дренирование, катетер выйдет из дренируемого органа, и свищ, особенно у молодых людей, может даже в течение нескольких часов закрыться. Тогда приходится прибегать к повторному хирургическому вмешательству. Старайтесь не допустить этого и при любых неприятных ощущениях в области дренируемого органа обращайтесь к врачу.
Дренирование мочевого пузыря - это создание условий для оттока из него мочи. Дренирование может осуществляться путём катетеризации, то есть проведением катетера через мочеиспускательный канал или наложением цистостомы - дренажной трубки, выходящей из мочевого пузыря на переднюю стенку живота .
Дренирование полости мочевого пузыря может быть достигнуто :
- введением на определённый срок резинового катетера через уретру;
- оперативным путём через внешнебрюшинную часть передней стенки.
Первое имеет ограниченное применение при специальных к тому показаниях. Высокое сечение мочевого пузыря применяют с целью более длительного временного или постоянного отведения мочи из мочевого пузыря при существовании препятствия для оттока мочи через уретру и при травмах мочевого пузыря или уретры. При внешнебрюшинных разрывах мочевого пузыря травматического или огнестрельного происхождения, особенно если они сопровождаются переломом тазовых костей и затёками мочи в нижние отделы околопузырной клетчатки, дренирование мочевого пузыря и клетчатки таза необходимо в максимально ранние с момента травмы сроки.
При заболеваниях и повреждениях спинного мозга, сопровождающихся расстройствами мочеиспускания, применяют продолжительное дренирование мочевого пузыря по Монро, сущность которого заключается в создании постоянно действующей сифонной системы, позволяющей чередовать наполнение мочевого пузыря с его опорожнением. Помимо промывания мочевого пузыря в целях борьбы с инфекцией, метод Монро способствует восстановлению рефлекса на мочеиспускание.
В тех случаях, когда необходимости промывания мочевого пузыря нет, дренирование его удобно осуществлять при помощи двухпросветного катетера Фолея, соединяемого через промежуточную трубку со сборником мочи.
Катетер может быть соединён с подвешиваемым к кровати мягким градуированным сборником ёмкостью от 100 до 2000 мл, имеющим дополнительную сливную трубку с зажимом. Преимущество такой дренажной системы заключается в возможности постоянного поддержания её стерильности.
Для дренирования мочевого пузыря применяют и головчатые катетеры номеров 12-40 по шкале Шаррьера. Длина катетера 30-40 см.
После некоторых гинекологических операций, при стриктурах мочеиспускательного канала, аденоме предстательной железы и в некоторых других случаях для надлобкового дренирования мочевого пузыря удобно применять замкнутые дренажные системы. При использовании такой системы на кожу живота больного наклеивают перфорированную плёнку силиконового каучука с прикреплённым к ней фиксатором для катетера. Через центральное отверстие плёнки производят прокол брюшной стенки в надлобковой области специальным троакаром с пластмассовой канюлей, через которую после извлечения из неё троакара в мочевой пузырь вводят катетер из мягкого силиконизированного эластомера. Основное преимущество такой системы по сравнению с дренированием через уретру заключается в том, сто она обеспечивает более раннее развитие самопроизвольного опорожнения мочевого пузыря и уменьшает опасность инфицирования его. Наличие в системе трёхходового краника даёт возможность, не разъединяя её, осуществлять промывание промывание мочевого пузыря.
В настоящее время имеется большое количество модификаций катетеров-стентов, которые используются в различных клинических ситуациях.
Рисунок 1
Стандартный набор для стентирования состоит из (рис.2):
1. катетера — стента
2. толкателя
3. проводника с подвижным сердечником
Кроме того, с 1999 г. мы используем антирефлюксный стент (рис.3), разработанный в нашей (патент N 2113245,1997г.-Газимиев М.А., Пытель Ю.А. и соавт.).
Мы считаем, что перед установкой стента у больных нефролитиазом необходимо выполнять экскреторную урографию или ретроградную уретеропиелографию (при непереносимости рентген-контрастного вещества – магнитно-резонансную урографию) с целью определения анатомо-функционального состояния мочеточника, зоны лоханочно-мочеточникового сегмента и чашечно-лоханочной системы.
Кроме того, обычная и микционная цистография позволяют выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс и, в случае его выявления, определить особенности внутреннего (использование антирефлюксного стента, необходимость дренирования мочевого пузыря и т.д.).
Основные этапы ретроградного стентирования (рис. 4 – 5):
обзорная рентгеноскопия (детализация локализации камня на момент стентирования)
цистоскопия, визуализация устья мочеточника
проведение стента с проводником с использованием толкателя под рентгеновским контролем в чашечно-лоханочную систему (рис.4)
удаление проводника с формированием проксимального и дистального завитков стента (рис.5)
контрольная рентгеноскопия
При ретроградной установке стента возможно также предварительное проведение в чашечно-лоханочную систему проводника, а по нему установка стента.
Установить стент возможно также антеградно во время открытой или по нефростомическому свищу.
Форсированное проведение проводника со стентом через устье мочеточника может привести к нескольким осложнениям. При неправильном направлении возможен разрыв устья мочеточника, разрыв мочеточника в области выраженного изгиба или воспалительной инфильтрации. Другим осложнением при установлении стента является невозможность его проведения в устье мочеточника и далее по мочеточнику, что может быть связанно с наличием камня в интрамуральном отделе мочеточника, воспалительной инфильтрацией устья мочеточника и т.д..
Все это требует осторожного выполнения манипуляции, использования проводников с гибким концом и обязательного рентгеноскопического контроля. Наличие стриктуры или стеноза в проксимальной части мочеточника приводит к изгибу проводника и стента. Если в такой ситуации удается стентировать мочеточник (ввиду физиологической мобильности, мочеточник в зоне имеющегося сужения может деформироваться при продвижении стента), то возможна также неправильная установка стента (проксимальный участок не достигает лоханки). Однако, эта проблема может быть решена применением различных проводников или введением стентов с суживающимся кончиком. Иногда лишь легкое подтягивание проводника назад помогает “найти проход” в зоне сужения или девиации.
При сомнении в правильном установлении стента необходимым является выполнение контрольной рентгеноскопии или экскреторной урографии (по показаниям) (рис.6 — 10).
Нормальное положение стента
Нормальное положение проксимального завитка стента
в лоханке левой почки.
Неправильное положение проксимального завитка стента (указан стрелкой).
В послеоперационном периоде необходимо проводить дренирование мочевого пузыря уретральным катетером в течении первых суток (12-24 часа). Данная тактика ведения больных связана с тем, что в течении первых суток после операции самостоятельное мочеиспускание нередко затруднено, что приводит к повышению внутрипузырного давления и возникновению пузырно-мочеточникового рефлюкса (в горизонтальном положении, наличие сообщения между лоханкой и мочевым пузырем, которое обеспечивает стент, уравнивает внутрипузырное давление с внутрилоханочным).
Усиленный заброс большего объема мочи в лоханку при повышенном внутрипузырном давлении может привести к развитию в почке гнойно-воспалительного процесса. На необходимость дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде на фоне установленного стента, при выполнении реконструктивных операций на верхних мочевых путях, указывал Григорян В.А. (1998).
При внутрипочечной лоханке наиболее оптимальным является установление антирефлюксного стента. Учитывая ограниченную мобильность стенки внутрипочечной лоханки, даже кратковременное повышение внутрилоханочного давления при пузырно-мочеточниковом рефлюксе может создать угрозу развития острого пиелонефрита, несмотря на адекватный отток мочи по стенту и дренирование мочевого пузыря.
Таким образом, при определении показаний к внутреннему дренированию необходимо учитывать анатомо-функциональное состояние почек, мочевых путей, а также модификацию стента.
ОСЛОЖНЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО ДРЕНИРОВАНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА.
При анализе результатов внутреннего дренирования у 81 больного нефролитиазом, осложнения отмечены у 15 больных, что составило 18,5 % от общего количества больных (характер осложнений представлен в таблице 1).
Инкрустация стента (7,4%). Мы считаем, что основным моментом профилактики инкрустации просвета стента солями является ликвидация щелочной бактериурии. Кислая реакция мочи является той оптимальной средой, в которой стент длительное время не подвергается инкрустации и обеспечивает надежность и длительность адекватного пассажа мочи.
При щелочной реакции мочи необходим постоянный контроль рН-мочи, ее “подкисление” и ультразвуковой мониторинг, так как развивающаяся инкрустация приводит к нарушению пассажа мочи по просвету стента, что проявляется постепенно развивающейся дилатацией чашечно-лоханочной системы (рис.11).
Ультрасонограмма больного Х.,38 лет, и/б 3850.
Дилатациячашечно-лоханочной системы (1)
и верхней трети мочеточника
на фоне инкрустированного стента (2).
После дистанционной ударно-волновой литотрипсии при наличии стента может нарушаться отток мочи и помимо стента. В результате воздействия ударно-волновых импульсов возникают нарушения целостности эндотелия лоханки и мочеточника. Эти нарушения также могут быть обусловлены миграцией фрагментов конкремента, как во время дробления, так и после ДЛТ. При этом наблюдается гематурия, в результате повреждения эндотелия образуются кровяные сгустки. Адгезивные процессы приводят к тому, что поврежденные поверхности эндотелия прилипают к стенту.
Стент в свою очередь «обрастает» слизисто-кровяными сгустками, в которых также задерживаются мелкие фрагменты камня или кристаллы солей. Скопление фрагментов разрушенного конкремента или кристаллов солей снаружи и внутри стента способствуют также повреждению самого стента во время ударно-волновой литотрипсии под воздействием ударно-волновых импульсов. Степень повреждения стента во время ДУВЛ зависит, прежде всего, от материала, из которого он изготовлен. Все это представлено на электронных микрограммах (рис. 12 — 15).
Электронная микрограмма поверхности стента. Внутрення поверхность стента неровная (увеличение х50) .
Электронная микрограмма поверхности стента. Более четко, за счет большего увеличения, отмечается неровность (шероховатость) внутренней поверхности стента (увеличение х1000).
Электронная микрограмма поверхности стента после ДУВЛ. На внутренней поверхности стента отмечается скопление мелких фрагментов камня и кристаллов солей (увеличение х50).
Электронная микрограмма поверхности стента после ДУВЛ. За счет большего увеличения, на внутренней поверхности стента, более четко видны скопления мелких фрагментов разрушенного камня и
кристаллов солей. (увеличение х1000)
Необходимым условием ведения больных в условиях гиперсатурированной мочи является увеличение суточного диуреза за счет увеличения потребляемой жидкости (до 2.500 — 3.000 мл/сут), назначением в малых дозах салуретиков, так как повышенный диурез и наблюдаемая при этом низкая плотность мочи значительно уменьшают вероятность инкрустации стента и его обструкции.
Дизурия (4,9%). Данное осложнение прежде всего обусловлено раздражением дистальным завитком стента слизистой мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря, обострением хронического цистита, а также наблюдается при избыточной длине дистального (внутрипузырного) участка стента и малой емкости мочевого пузыря. Кроме того, избыточная длина внутрипузырной части стента может привести к развитию пузырно-мочеточникового рефлюкса не только в стентированную, но и в контрлатеральную почку. Поэтому необходим индивидуальный подбор стента.
Дизурия может быть также проявлением индивидуальной непереносимости, обусловленной физико-химическими свойствами стента, как инороднего тела, находящегося в мочевых путях. Кратковременная дизурия отмечена у всех больных, однако только у 4 (4,9%) больных ввиду стойкого клинического проявления она потребовала замены стента.
Особенностью дренирования мочевых путей у больных с выраженной терминальной дизурией, являющейся проявлением индивидуальной реакции на раздражение дистальным завитком стента слизистой мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря (Пытель Ю. А. и соавт., 1997; Винаров А.З. и соавт., 1998), а также при хроническом цистите, является использование укороченного стента.
В этом случае используется замыкательный аппарат устья мочеточника в качестве антирефлюксной защиты (при отсутствии пузырно-мочеточникового рефлюкса до стентирования), а дистальный (укороченный) участок стента устанавливается выше мочеточникового устья, в проекции linea terminalis (при установке используется более длинный толкатель). Удаление стента осуществляется во время цистоскопии путем захвата нити, фиксированной к дистальному концу стента и остающейся в процессе дренирования в мочевом пузыре. Вместе с тем, установление подобного стента возможно только ретроградно.
Острый пиелонефрит на фоне внутреннего дренирования может быть обусловлен:
пузырно-мочеточниковым рефлюксом;
инкрустацией стента;
неправильным положением стента (неправильная установка или его миграция).
Мы наблюдали острый пиелонефрит, обусловленный пузырно-мочеточниковым рефлюксом у 1 (1,2%) больной.
Учитывая возможность пузырно-мочеточникового рефлюкса на фоне стентирования, необходимо до установления стента исключить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, так как это определяет особенности внутреннего дренирования (установление антирефлюксного стента, дренирование мочевого пузыря уретральным катетером или выбор другого вида дренирования).
Миграция (проксимальная-2,5% и дистальная-2,5%) может наблюдаться в различные сроки после установления стента и чаще встречается при использовании гладких и мягких силиконовых катетеров (рис.16). Немаловажным является индивидуальный подбор стента по длине. Миграция приводит к обструкции верхних мочевых путей и проявляется дилатацией чашечно-лоханочной системы. Проксимальная миграция может потребовать выполнения экстренной уретероскопии.
Дистальная миграция стента (указан стрелкой).
Анализируя осложнения на фоне внутреннего дренирования, мы выделили следующие показания к экстренному удалению стента:
атака острого пиелонефрита ввиду неадекватного дренирования или пузырно-мочеточникового рефлюкса;
нарушение оттока мочи из чашечно-лоханочной системы (обструкция верхних мочевых путей) в результате инкрустации стента, неправильного его положения или миграции;
макрогематурия;
выраженная дизурия.
Таким образом, профилактика осложнений внутреннего дренирования у больных нефролитиазом и хроническим пиелонефритом сводится к следующему:
индивидуальный подбор стента с учетом анатомо-функционального состояния верхних мочевых путей;
исключение пузырно-мочеточникового рефлюкса до стентирования;
проведение стента в верхние мочевые пути под рентгенологическим контролем;
комплексная антибактериальная и противовоспалительная терапия;
динамический ультразвуковой и рентгенологический мониторинг.
