Что такое системные глюкокортикостероиды. Глюкокортикостероиды

Глюкокортикоидные средства (ГКС) занимают особое место не только в аллергологии и пульмонологии, но и в целом в медицине. Нерациональное назначение ГКС может привести к появлению большого количества побочных эффектов и резко изменить качество и образ жизни больного. В таких случаях риск осложнений от назначения ГКС значительно превышает тяжесть самого заболевания. С другой стороны, страх перед гормональными препаратами, возникающий не только у больных, но и у малокомпетентных медицинских работников, является второй крайностью данной проблемы, требующей повышения квалификации врачей и проведения специальной работы среди контингента больных, нуждающихся в назначении глюкокортикоидной терапии. Таким образом, основной принцип терапии ГКС состоит в достижении максимального эффекта при использовании минимальных доз; при этом необходимо помнить, что применение недостаточных доз увеличивает сроки лечения и соответственно повышает вероятность развития побочных эффектов.

Классификация. ГКС классифицируются на препараты короткого, промежуточного и длительного действия в зависимости от продолжительности угнетения АКТГ после приема разовой дозы (табл. 2).

Таблица 2. Классификация ГКС по продолжительности действия

Препарат	Эквивалент ная доза	ность ГКС	Минерало кортикоидная активность
Короткого действия:
Кортизол (гидрокортизон)
Кортизон
Преднизон
Средней продолжительности действия
Преднизолон
Метилпреднизолон
Триамцинолон
Длительного действия
Бекламетазон
Дексаметазон

Более 40 лет на рынке широко используются глюкокортикоидные препараты с высокой активностью при их местном использовании. Созданный новый класс ГКС для ингаляционной терапии должен отвечать следующим требованиям: с одной стороны, иметь высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам и, с другой стороны, крайне низкую биодоступность, снижение которой может быть достигнуто уменьшением липофильности ГКС и соответственно степени всасывания. Ниже приводится классификация ГКС по способу применения с указанием форм выпуска, торговых названий и дозовых режимов (табл. 3).

Таблица 3 . Классификация ГКС по способу введения

Препарат	Торговые названия		Формы выпуска
ГКС для перорального использования
Бетаметазон	Целестон		Таб.0,005 № 30
Дексаметазон	Дексазон Дексамед Фортекортин Дексаметазон		Таб.0,005 № 20 Таб.0,005 № 10 и № 100 Таб.0,005 № 20 и № 100, таб. 0, 0015 № 20 и № 100, эликсир 100 мл во флаконе (5 мл = 500 мкг) Таб. 0,005 № 100 Таб.0,005 № 20, 0,0015 №50 и 0,004 №50 и 100 Таб.0,005 № 20 и № 1000
Метил-преднизолон	Метипред		Таб.0,004 №30 и №100, таб. 0,016 № 50, таб. 0,032 №20 и таб.0,100 №20 Таб.0,004 №30 и 100, таб.0,016 № 30
Преднизолон	Преднизолон Декортин Н Медопред Преднизол		Таб.0,005 № 20, №30, № 100, № 1000 Таб.0,005 №50 и № 100, таб.0,020 №10, №50, №100, таб.0,05 №10 и №50 Таб.0,005 №20 и №100 Таб.0,005 №100
Преднизон	Апо-преднизон		Таб.0,005 и 0,05 № 100 и №1000
Триамцинолон	Полькортолон Триамцинолон Берликорт Кенакорт		Т аб.0,004 №20 Таб.0,002 и 0,004 №50, 100, 500 и 1000 Таб.0,004 № 25 Таб.0,004 № 100 Таб.0,004 № 50 Таб.0,004 № 100
ГКС для инъекций
Бетаметазон	Целестон		В 1 мл 0,004, № 10 ампул по 1 мл
Дексаметазон	Дексавен Дексабене Дексазон Дексамед Дексаметазон Фортекортин моно		В 1 мл 0,004, № 10 ампул по 1 и 2 мл В 1 мл 0,004 , во флаконе 1 мл В 1 мл 0,004, №3 ампулы по1мл и 2 мл В 1 мл 0,004, № 25 ампул по 1 мл В 2 мл 0,008, № 10 ампул по 2 мл В 1 мл 0,004, № 5 ампул по 1 мл В 1 мл 0,004, № 10 ампул по 1 мл В 1 мл 0,004, № 100 ампул по 1 мл В 1 мл 0,004, №3 ампулы по 1мл и 2 мл, в 1 мл 0,008, №1 ампула по 5 мл
Гидрокортизон	Гидрокортизон Солу-кортеф Сополькорт Н		Суспензия во флаконах, в 1 флаконе 5 мл (125 мг)* Лиофилизированный порошок во флаконах, в 1 флаконе 2 мл (100 мг) Раствор для инъекций, по 1 мл в ампуле (25 мг) и по 2 мл (50 мг)
Преднизолон	Метипред Солу-медрол		Суспензия для инъекций, по 1 мл в ампуле (40 мг) Лиофилизированный порошок во флаконах, в 1 флаконе 40, 125, 250, 500 или 1000 мг Сухое вещесто с растворителем в ампулах № 1 или № 3 по 250 мг, № 1 по 1000 мг
Преднизолон	Медопред Преднизол Преднизолон хафслунд никомед Преднизолон Преднизолон ацетат Преднизолон гемисукцинат Солю-декортин Н		В 1 мл 0,020, № 10 ампул по 2 мл В 1 мл 0,030, № 3 ампулы по 1 мл В 1 мл 0,025, №3 ампулы по 1 мл В 1 мл 0,030, №3 ампулы по 1 мл В 1 мл 0,025, №10 или №100 ампул по 1 мл В 5 мл 0,025, № 10 лиофилизиро-ванный порошок в ампулах по 5 мл В 1 ампуле 0,010, 0,025, 0,050 или 0,250, № 1 или №3 ампулы
Триамцинолон	Триам-денк 40 для инъекций Триамцинолон		В 1 мл 0,010 или 0,040 во флаконах В 1 мл 0,040, № 100 суспензия в ампулах В 1 мл 0,010 или 0,040, суспензия в ампулах
Депо – форма: Триамцинолон	Триамцинолон ацетонид		В 1 мл 0,040, №5 в ампулах по 1 мл В 1 мл 0,010, 0,040 или 0,080, суспензия в ампулах
Депо-форма: Метилпреднизолона ацетат	Депо-медрол Метилпредни-золона ацетат		В 1 мл 0,040, флаконы по 1, 2 или 5 мл В 1 мл 0,040, № 10 ампул, по 1 мл суспензии в ампуле
Сочетание депо-формы и быстродействующей формы
Бетаметазон	Дипроспан Флостерон		В 1 мл 0,002 динитрата фосфата и 0,005 дипропионата, № 1 или 5 ампул по 1 мл Состав аналогичен дипроспану
ГКС для ингаляций
Бекламетазон	Альдецин Беклазон Бекломет-Изихейлер Бекодиск Беклокорт Беклофорт Плибекорт		В 1 дозе 50, 100 или 250 мкг, в аэрозоле 200 доз В 1 дозе 200 мкг, в Изихейлере 200 доз В 1 дозе 100 мкг или 200 мкг, в дискхалере 120 доз В 1 дозе 50 мкг, в аэрозоле 200 доз В 1 дозе 50 мкг (мите), в аэрозоле 200 доз и 250 мкг (форте), в аэрозоле 200 доз В 1 дозе 250 мкг, в аэрозоле 80 или 200 доз В 1 дозе 50 мкг, в аэрозоле 200 доз
Будесонид	Бенакорт Пульмикорт Будесонид		В 1 дозе 200 мкг, в ингаляторе «Циклохалер» 100 или 200 доз В 1 дозе 50 мкг, в аэрозоле 200 доз и в 1 дозе 200 мкг, в аэрозоле 100 доз Аналогичны пульмикорту
Флутиказон	Фликсотид		В 1 дозе 125 или 250 мкг, в аэрозоле 60 или 120 мкг; порошок для ингаляций в ротадисках: блистерах 4 х 15, в 1 дозе 50, 100, 250 или 500 мкг
Триацинолон	Азмакорт		В 1 дозе 100 мкг, в аэрозоле 240 доз
ГКС для интраназального применения
Беклометазон	Альдецин Беконазе	Тот же (см. выше) аэрозоль с носовым мундштуком В 1 дозе 50 мкг, водный аэрозоль на 200 доз для интраназального применения В 1 дозе 50 мкг, в аэрозоле 50 доз
Флунизолид	Синтарис	В 1 дозе 25 мкг, в аэрозоле 200 доз
Флутиказон	Фликсоназе	В 1 дозе 50 мкг, в водном спрее для интраназального применения 120 доз
Мометазон	Назонекс	В 1 дозе 50 мкг, в аэрозоле 120 доз
ГКС для местного применения в офтальмологии
	Пренацид	Капли глазные 10 мл во флаконе (1 мл = 2,5 мг), мазь глазная 10,0 (1,0 = 2,5 мг)
Дексаметазон	Дексаметазон	Капли глазные 10 и 15 мл во флаконе (1 мл = 1 мг), взвесь глазная 10 мл во флаконе (1 мл = 1 мг)
Гидрокортизон	Гидрокортизон	Мазь глазная в тюбике 3,0 (1,0 = 0,005)
Преднизолон	Преднизолон	Взвесь глазная во флаконе 10 мл (1 мл = 0,005)
Комбинирован. препараты: С дексаметазоном, фрамицетином и грамицидином С дексаметазоном и неомицином	Софрадекс Дексона
ГКС для местного применения в стоматологии
Триамцинолон	Кеналог орабейз	Паста для местного применения в стоматологии (1,0 = 0,001)
ГКС для местного применения в гинекологии
Комбинирован. препараты: С преднизолоном	Тержинан	Таблетки вагинальные по 6 и 10 штук, в составе которых преднизолона 0,005, тернидазола 0,2, неомицина 0,1, нистатина 100 000 Ед
ГКС для использования в проктологии
Комбинирован. препараты: С преднизолоном С гидрокор-тизоном	Ауробин Постеризан форте Проктоседил	Мазь по 20, в тюбиках (1,0 = преднизолона 0,002, лидокаина 0,02, d-пантетола 0,02, триклозана 0,001) Свечи ректальные № 10 , (1,0 = 0,005) Мазь 10,0 и 15,0 в тюбике (1,0 = 5,58 мг), капсулы ректальные № 20, в 1 капсуле 2,79 мг
ГКС для наружного применения
Бетаметазон	Бетновейт Дипролен Целестодерм -В	Крем и мазь по 15,0 в тубах (1,0 = 0,001) Крем и мазь по 15,0 и 30,0 в тубах (1,0 = 0,0005) Крем и мазь по 15,0 и 30,0 в тубах (1,0 = 0,001)
Бетаметазон + Гентамицин	Дипрогент	Мазь и крем по 15,0 и 30,0 в тубах (1,0 = 0,0005)
Бетаметазон + Клотримазол	Лотридерм	Мазь и крем по 15,0 и 30,0 в тубах (1,0 = 0,0005, клотримазола 0,01)
Бетаметазон + Ацетилсалициловая кислота	Дипросалик	Мазь по 15,0 и 30,0 в тубах (1,0 = 0,0005, салициловой кислоты 0,03); Лосьон 30 мл во флаконе (1 мл = 0,0005, салициловой кислоты 0,02)
Будезонид		Мазь и крем по 15,0 в тубах (1,0 = 0,00025)
Клобетазол	Дермовейт	Крем и мазь по 25,0 в тубах (1,0 = 0,0005)
Флутиказон	Кутивейт	Мазь по 15,0 в тубах (1,0 = 0,0005) и крем по 15,0 в тубах (1,0 = 0,005)
Гидрокортизон	Латикорт	Мазь 14,0 в тубах (1,0 = 0,01) Мазь, крем или лосьон по 15 мл (1,0 = 0,001) Мазь, крем или липокрем 0,1% по 30,0 в тубах (1,0 = 0,001), лосьон 0,1% по30 мл (1мл = 0,001)
Гидрокортизон + натамицин + Неомицин	Пимафукорт	Мазь и крем по 15,0 в тубах (1,0 = 0,010), лосьон по 20 мл во флаконе (1,0 = 0,010)
Мазипредон	Деперзолон	Мазь эмульсионная по 10,0 в тубах (1,0 = 0,0025)
Мазипредон + Миконазол	Микозолон	Мазь по 15,0 в тубах (1,0 = 0,0025, миконазола 0,02)
Метил-преднизолон	Адвантан
Мометазон		Мазь, крем по 15,0 в тубах и лосьон по 20 мл (1,0 = 0,001)
Предникарбат	Дерматол	Мазь и крем по 10,0 в тубах (1,0 = 0,0025)
Преднизолон + Клиохинол	Дермозолон	Мазь по 5,0 в тубах (1,0 = 0,005 и клиохинола 0,03)
Триамцинолон	Триакорт Фторокорт	Мазь по 10,0 в тубах (1,0 = 0,00025 и 1,0 = 0,001) Мазь по 15,0 в тубах (1,0 = 0,001)

Механизм действия ГКС: Расшифровка реализации противовоспалительного эффекта ГКС чрезвычайно сложна. В настоящее время считается, что ведущим звеном в действии ГКС на клетку является их влияние на активность генетического аппарата. Различные классы ГКС в той или иной степени связываются со специфическими рецепторами, расположенными на цитоплазматической или цитозольной мембране. Например, кортизол (эндогенный ГКС, с выраженной минералокортикоидной активностью) имеет преимущественное связывание с рецепторами цитоплазматической мембраны, а дексаметазон (синтетический ГКС, характеризующийся минимальной минералокортикоидной активностью) в большей степени связывается с цитозольными рецепторами. После активного (в случае с кортизоном) или пассивного (в примере с дексаметазоном) проникновения ГКС в клетку, в комплексе, образованном ГКС, рецептором и белком-переносчиком, происходит структурная перестройка, позволяющая ему взаимодействовать с определенными участками ядерной ДНК. Последнее обусловливает увеличение синтеза РНК, что и является основным этапом в реализации биологических эффектов ГКС в клетках органов-мишеней. Определяющим в механизме противовоспалительного эффекта ГКС является их способность стимулировать синтез одних (липомодулин) и тормозить синтез других (коллаген) белков в клетках. Липомодулин блокирует фосфолипазу А2 клеточных мембран, ответственную за высвобождение фософолипидсвязанной арахидоновой кислоты. Соответственно стимулируется и образование из арахидоновой кислоты активных противовоспалительных липидов-простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов. Угнетение лейкотриена В4 снижает хемотаксис лейкоцитов, а лейкотриенов С4 и D4 уменьшает контрактильную способность гладких мышц, сосудистую проницаемость и секрецию слизи в дыхательных путях. Кроме того, ГКС подавляют образование некоторых цитокинов, участвующих в воспалительных реакциях при бронхиальной астме. Также одной из составляющих противовоспалительное действие ГКС является стабилизация лизосомальных мембран, обеспечивающая снижение проницаемости капиллярного эндотелия, улучшение микроциркуляции и уменьшение экссудации лейкоцитов и тучных клеток.

Противоаллергическое действие ГКС многофакторно и включает в себя: 1) способность снижать количество циркулирующих базофилов, что приводит к уменьшению выделения медиаторов аллергических реакций немедленного типа; 2) прямое ингибирование синтеза и секреции медиаторов аллергических реакций немедленного типа вследствие повышения внутриклеточного цАМФ и уменьшения цГМФ; 3) уменьшение взаимодействия медиаторов аллергии с эффекторными клетками.

В настоящее время механизмы противошокового эффекта глюкокортикоидов полностью не расшифрованы. Однако доказано резкое повышение концентрации эндогенных глюкокортикоидов в плазме при шоках различной этиологии, значительное снижение резистентности организма к шокогенным факторам при угнетении гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Очевидным является и практикой подтвержденная высокая эффективность ГКС при шоках. Считается, что ГКС восстанавливают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, что, с одной стороны, опосредует бронхолитическое действие ГКС и поддержание системной гемодинамики, а с другой стороны, развитие побочных эффектов: тахикардии, артериальной гипертензии, возбуждения Ц.Н.С.

Влияние ГКС на обмен веществ. Метаболизм углеводов . Усиливается глюконеогенез и снижается утилизация глюкозы в тканях вследствие антагонизма с инсулином, в результате чего может развиваться гипергликемия и глюкозурия. Метаболизм белков . Стимулируются анаболические процессы в печени и катаболические в других тканях, в плазме крови снижается содержание глобулинов. Метаболизм липидов . Стимулируется липолиз, усиливается синтез высших жирных кислот и триглицеридов, перераспределяется жир с преимущественным отложением в области плечевого пояса, лица, живота, регистрируется гиперхолестеринемия. Водно-электролитный обмен. Вследствие минералокортикоидной активности происходит задержка ионов натрия и воды в организме, увеличивается выведение калия. Антагонизм ГКС по отношению к витамину D обусловливает вымывание Ca 2+ из костей и повышение его почечной экскреции.

Другие эффекты ГКС. ГКС тормозят рост фибробластов и синтез коллагена, вызывают снижение ретикулоэндотелиального клиренса клеток с антителами, уменьшают уровень иммуноглобулинов без влияния на выработку специфических антител. В высоких концентрациях ГКС стабилизируют мембраны лизосом, повышают гемоглобин и количество эритроцитов периферической крови.

Фармакокинетика. ГКС для системного применения плохо растворимы в воде, хорошо – в жирах. Незначительные изменения в химической структуре могут привести к существенному изменению степени абсорбции и продолжительности действия. В плазме 90% кортизола обратимо связывается с белками 2-х типов – глобулином (гликопротеином) и альбуминами. Глобулины имеют высокий аффинитет, но низкую связывающую способность, в то время как альбумины, наоборот, имеют низкий аффинитет, но высокую связывающую способность. Метаболизм ГКС осуществляется несколькими путями: основной – в печени, другой – во внепеченочных тканях и даже в почках. Микросомальные ферменты печени метаболизируют ГКС до неактивных соединений, которые затем экскретируются почками. Метаболизм в печени усиливается при гипертиреозе и индуцируется фенобарбиталом и эфедрином. Гипотиреоз, цирроз сопутствующее лечение эритромицином или олеандомицином ведет к снижению печеночного клиренса ГКС. У больных с печеночно-клеточной недостаточностью и низким альбумином сыворотке в плазме циркулирует значительно больше несвязанной формы преднизолона. Не существует корреляции между Т 1/2 и продолжительностью физиологического действия конкретного препарата ГКС. Различная активность ГКС определяется разной степенью связывания с белками плазмы. Так, большая часть кортизола находится в связанном состоянии, тогда как 3% метилпреднизолона и менее 0,1% дексаметазона. Самой большой активностью обладают фторированные соединения (метазоны). Беклометазон содержит в качестве галогена хлор и особенно показан для локального эндобронхиального применения. Именно этерификация позволила получить препараты с пониженной всасываемостью для локального применения в дерматологии (флюоцинолона пивалат). Сукцинаты, или ацетониды, водорастворимы и применяются в виде препаратов для инъекций (преднизолона сукцинат, триамцинолона ацетонид).

Критерии эффективности при пероральном использовании преднизолона такие же, как и у кромогликата.

Критерии безопасности при системном использовании глюкокортикостероидов следующие:

1) Отсутствие 1 инфекционного заболевания, в том числе туберкулеза, из-за подавления иммунного ответа;

2) Отсутствие остеопороза, в том числе у женщин в постменопаузе, из-за опасности переломов;

3) Соблюдение в достаточной степени активного образа жизни и отсутствие остеомиелита из-за угрозы асептических некрозов костей;

4) Контроль гликемического профиля и исключение сахарного диабетаиз-за возможности осложнений в виде кетоацидоза, гиперосмолярной комы;

5) Учет психического статуса из-за возможности развития «стероидного» психоза;

6) Контроль уровня артериального давления и водно-электролитного баланса ввиду задержки натрия и воды;

7) Отсутствие в анамнезе пептической язвы, а также угрозы желудочно-кишечного кровотечения из-за нарушения темпов репарации слизистой ЖКТ;

8) Отсутствие глаукомы из-за возможности провокации глаукоматозных кризов;

9) Отсутствие поверхностных ран, свежих послеоперационных рубцов, ожоговых повреждений из-за подавления фиброплазии;

10) Отсутствие пубертатного периода из-за прекращения роста и исключение беременности из-за вероятного тератогенного воздействия.

Особенности перорального применения ГКС .

Предпочтение при выборе отдают быстродействующим препаратам со средней продолжительностью действия, имеющим 100% биодоступность при пероральном использовании и в меньшей степени угнетающим гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систему. Короткий курс (3-10 дней) может быть назначен для достижения оптимального эффекта в начале длительного курса терапии при постепенном ухудшении состояния больного или для быстрого купирования тяжелого приступа. Для лечения тяжелой формы бронхиальной астмы может потребоваться длительная терапия ГКСпо одной из следующих схем:

 Непрерывная схема (используется наиболее часто), при этом 2/3 суточной дозы назначают утром, а 1/3 – днем. Из-за опасности повышения агрессии кислотно-петического фактора в условиях снижения темпов репарации слизистой ЖКТ рекомендуется назначать ГКС после приема пищи, в некоторых случаях под прикрытием антисекреторных препаратов и средств, улучшающих репаративные процессы в слизистой ЖКТ. Однако сочетание приема с антацидными средствами нецелесообразно, так как последние снижают абсорбцию ГКС на 46-60%.

 Альтернирующая схема предполагает прием удвоенной поддерживающей дозы препарата однократно утром через день. Такой способ позволяет значительно уменьшить риск развития побочных эффектов при сохранении эффективности выбранной дозы.

 Интермитирующая схема подразумевает использование ГКС короткими курсами по 3-4 дня с 4-дневными интервалами между ними.

При наличии показаний назначают пробный двухнедельный курс ГКС в расчете на преднизолон от 20 до 100 мг (чаще 40 мг). Дальнейшее лечение этими препаратами проводят только в том случае, если при повторном исследовании через 3 недели выявлено значительное улучшение функции внешнего дыхания: увеличение ОФВ 1 не менее чем на 15% и увеличение ФЖЕЛ на 20%. В последующем дозу снижают до минимальной эффективной, предпочтение отдают альтернирующей схеме приема. Минимально эффективную дозу подбирают путем последовательного снижения начальной дозы на 1 мг каждые 4-6 дней при внимательном наблюдении за больным. Поддерживающая доза преднизолона обычно составляет 5-10 мг, доза ниже 5 мг в большинстве случаев неэффективна. Системная терапия ГКС в 16% случаев приводит к развитию побочных эффектов и осложнений. После прекращения приема ГКС функция коры надпочечников восстанавливается постепенно, в течение 16-20 недель. Системные ГКС при возможности заменяют ингаляционными формами .

Критерии эффективности использования ингаляционных ГКС такие же, как и у прочих средств базисной терапии больных бронхиальной астмой.

Критерии безопасности при применении ингаляционных ГКС следующие:

1) Введение препарата в минимально эффективной дозе, посредством спейсеров или турбохайлеров, при постоянном контроле за состоянием слизистой полости рта ввиду возможности развития орофарингеального кандидоза; в редких случаях – профилактический прием антифунгальных средств;

2) Отсутствие профессиональных ограничений, связанных с угрозой появления охриплости голоса (возможно из-за локальной стероидной миопатии мышц гортани, проходящей после отмены препарата); подобный побочный эффект реже регистрируется на порошкообразные ингаляционные формы;

3) Отсутствие кашля и раздражения слизистой (в основном из-за добавок, входящих в состав аэрозоля).

Условия применения ингаляционных ГКС и особенности отдельных препаратов.

Ингаляционная доза беклометазона (бекотида) 400 мкг эквивалентна примерно 5 мг преднизолона, принятого внутрь. При эффективной поддерживающей дозе преднизолона 15 мг пациентов можно полностью перевести на лечение ингаляционными ГКС. При этом дозу преднизолона начинают снижать не ранее чем через неделю после присоединения ингаляционных препаратов. Угнетение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы происходит при ингаляции беклометазона в дозе, превышающей 1500 мкг/сут. Если состояние пациента ухудшается на фоне поддерживающей дозы ингаляционного ГКС, требуется увеличивать дозу. Максимально возможная доза 1500 мкг/кг,.если и в этом случае нет терапевтического эффекта, необходимо присоединить пероральный ГКС.

Беклофорт – препарат бекламетазона повышенной дозировки (200 мкг в одной дозе).

Флунисолид (ингакорт) в отличие от беклометазона уже с момента введения находится в биологически активной форме и поэтому сразу проявляет свое действие в органе-мишени. В сравнительных исследованиях по эффективности и переносимости беклометазона в дозе по 100 мкг 4 раза в сутки и флунисолида в дозе 500 мкг два раза в день последний оказался значительно более эффективным. Флунисолид оснащен специальным спейсером, который обеспечивает более «глубокое» проникновение препарата в бронхи за счет вдоха большей части мелких частиц. При этом наблюдается снижение частоты орофарингеальных осложнений, уменьшение горечи во рту и кашля, раздражения слизистой и охриплости голоса. Кроме того, наличие спейсера делает возможным использование дозированных аэрозолей у детей, пожилых лиц и у пациентов с затрудненным координированием процесса вдоха и ингаляции препарата.

Триамцинолон ацетонид (азмакорт) наиболее часто используется в США. Достаточно широкий диапазон используемых доз (от 600 мкг до 1600 мкг в 3-4 приема) позволяет использовать этот препарат у больных с наиболее тяжелым течением астмы.

Будесонид относится к препаратам пролонгированного действия и по сравнению с беклометазоном активнее по противовоспалительной активности в 1,6-3 раза. Представляет интерес то, что препарат выпускается в 2-х лекарственных формах для ингаляционного использования. Первая – традиционный дозированный ингалятор, содержащий 50 и 200 мкг будесонида в одном вдохе. Вторая форма – турбохалер, специальное ингаляционное приспособление, обеспечивающее введение препарата в порошкообразном виде. Создаваемый благодаря оригинальной конструкции турбохалера поток воздуха захватывает мельчайшие частицы порошка препарата, что приводит к значительному улучшению проникновения будесонида в бронхи мелкого калибра.

Флютиказона пропионат (фликсотид) ингаляционный ГКС с большей противовоспалительной активностью, выраженным аффинитетом к глюкокортикоидным рецепторам, меньшим проявлением системных побочных эффектов. Особенности фармакокинетики препарата находят отражение в высокой пороговой дозе – 1800-2000 мкг, только при превышении которой, могут развиваться системные побочные реакции.

Таким образом, ингаляционные ГКС являются одними из самых эффективных средств терапии больных с бронхиальной астмой. Их использование ведет к уменьшению симптомов и обострений бронхиальной астмы, улучшению функциональных легочных показателей, уменьшению бронхиальной гиперреактивности, снижению потребности в приеме бронхорасширяющих препаратов короткого действия, а также улучшению качества жизни больных бронхиальной астмой.

Таблица 4. Расчетные эквивалентные дозы (мкг) ингаляционных

Глюкокортикостероидные гормоны – это , которые синтезируются корой надпочечников. Гормональные соединения стероидной природы широко применяются в современной медицине как в природном виде, так и в виде синтетических аналогов.

Общие сведения

Корковое вещество надпочечников вырабатывает 3 вида гормонов:

контролирующие калиево-натриевый обмен (минералокортикоиды);
ответственные за репродуктивную функцию (половые стероиды);
глюкокортикостероиды, в обязанность которых входит регулирование промежуточного обмена.

Выработка кортикостероидов находится под контролем гипофиза и гипоталамуса, но осуществляется в парных эндокринных органах, которые расположены над почками, за что и получили свое название.

Впервые эти гормоны были применены в качестве лекарственных средств в 40 годах прошлого столетия, они получили свое название, благодаря способности регулировать обмен глюкозы. Дальнейшие клинические исследования показали, что гормоны не только влияют на липидный, углеводный, белковый обмен, но и регулируют деятельность системы кровообращения, почек, иммунной системы организма, участвуют в процессе развития и обмена костной ткани, в значительной мере воздействуют на центральную нервную систему.

Применение гормонов в естественном виде, несмотря на значительную эффективность воздействия, носит ограниченный характер из-за большого количества негативных побочных воздействий.

Структурные и функциональные аналоги

Глюкокортикоиды – это структурные и функциональные аналоги тех гормонов, которые синтезируются в коре надпочечников, в ее пучковой зоне. Препараты, представленные в этой группе, подразделяются на:

глюкокортикоиды природного происхождения (кортизон, как пролекарство, образующее активный метаболит, );
синтетические препараты, полученные на основе гидрокортизона () путем присоединения к его молекуле различных химических соединений.

Они-то и обусловливают разницу в применяемых направлениях, значительное изменение свойств, которое дает присоединенное химическое вещество.

Флудрокортизон, образованный добавлением атома фтора к кортизону, в 12 раз превосходит по глюкокортикоидной активности, и в 125 раз по минералокортикоидной кортизон.

Дексаметазон, с добавленной к молекуле флудрокортизона 16-метильной группы, сохраняет глюкокортикоидную активность, но обладает незначительной минералокортикоидной.

Метилпреднизолон, в который был добавлен 1 радикал, превосходит пролекарство в 5 раз по степени глюкокортикоидной активности.

Искусственные лекарственные аналоги гормонов коры надпочечников, применяются в медицине в тяжелых случаях, когда лекарственная польза от них превышает вред от их побочного воздействия. Иногда, ввиду экстремального состояния, или сопутствующей тяжести поражения, другого выхода, кроме применения гормональных препаратов, нет. Препараты группы кортикостероидов применяют с целью оказания:

противовоспалительного;
десенсибилизирующего;
антитоксического;
противошокового;
иммунодепрессивного действия.

Это далеко не все лекарственные эффекты, которые можно получить при рассчитанной дозировке, и индивидуальном подходе к назначению. В заболеваниях позвоночника глюкокортикоидные препараты применяются и из-за их способности многократно усиливать действие лекарственных препаратов, используемых в курсе комплексной терапии параллельно.

Главный принцип назначения препаратов ГК – достижение максимального эффекта, при минимально возможных дозах. С этой целью, и разрабатываются синтетические аналоги, обладающие значительно более выраженным действием, что позволяет уменьшить дозировку, и срок назначаемого курса.

Классификация и подразделения препаратов

Общепринятой классификации лекарственных средств, с применением гормонов надпочечников, до сих пор не разработано. Практикующие врачи подразделяют ГК по месту и способу применения. Согласно этому, весьма условному делению на подгруппы, выделяются следующие виды препаратов:

инъекционные;
таблетированные;
средства местного применения в виде мазей, кремов, гелей и суспензий.

Второй принцип выделения категорий состоит в разделении по основному действующему веществу в составе препарата. Медикаментозные средства дифференцируются по доминантному компоненту:

преднизолону;
метилпреднизолону;
бетаметазону;
дексаметазону и пр.

Существует клиническое различие гормональных препаратов по длительности воздействия, которая установлена с помощью научных исследований. Глюкокортикоиды делят на средства:

короткого воздействия;
средней продолжительности;
длительного (пролонгированного) действия.

К средствам короткого воздействия относится , представляющий собой синтетический аналог гормона. За счет относительной неизменяемости своего состава, он практически не влияет на водно-солевой обменный баланс, и не нарушает клеточного метаболизма.

Бетаметазон и дексаметазон, с измененной формулой строения, способны оказывать длительное действие, в то время как преднизолон и метилпреднизолон относятся к лекарствам средней продолжительности влияния.

В медицине есть еще одно подразделение глюкокортикоидов, которое различает их по использованию основного вещества, и подразумевает выделение:

эндогенных (природных) соединений;
синтетических аналогов (нефтесодержащих);
синтетических аналогов (фторсодержащих).

Ни одна из существующих градаций, в силу широкого применения различных форм ГК, не включает полной характеристики гормонального препарата, и используется в профессиональной терминологии определенных квалификационных научных кругов.

Гормональные препараты внутреннего воздействия

Препараты внутреннего действия делятся также на:

интраназальные (применяемые через нос);
парентеральные;
пероральные (проглатываемые при приеме);
ингаляционные.

Такое разделение препаратов предусматривает четкую градацию заболеваний, при назначении формы препарата. Интраназальные обычно используются для лечения:

аллергического ринита;
идиопатического воспаления слизистой носа;
при полипах в носу.

Парентеральные применимы при заболеваниях коры надпочечников, некоторых болезнях щитовидной железы, и других сложных патологиях.

Ингаляционные препараты отличаются специфичностью воздействия, и прописываются при сложных дисфункциях органов дыхания. Бронхиальная астма, ХОБЛ, аллергический ринит лечатся этими средствами, в качестве базисной терапии. Из наиболее широко распространенных ингаляционных препаратов можно отметить:

триамцинолона ацетонид;
беклометазона дипропионат;
мометазона фуроат;
будесонид;
флутиказона пропионат.

Случаи серьезных патологий органов дыхания заставили предпринять клинические исследования новых ингаляционных препаратов, для лечения бронхиальной астмы, во время беременности. Они показали, что лечение парами препарата по месту патологии не только не увеличило заболеваемость детей эндокринными заболеваниями, но и дало возможность отметить их появление у детей, которые родились у матерей, страдавших астмой, и не использовавших ингаляторы, для облегчения своего состояния.

Возникновение интраназальной, и ингаляционной формы выпуска препаратов, избавило больных от некоторых рисков, распространенных при использовании парентеральных медикаментозных средств с использованием ГК.

С развитием фармакотерапевтических форм, и новых синтетических аналогов, становятся менее опасным использование глюкокортикоидных гормонов, которые применяется без воздействия на внутренние органы и системы обмена.

Фармакодинамика и механизм воздействия

Естественная связь гормонов, выработанных надпочечниками, координируется гипофизом и гипоталамусом, и осуществляется при помощи комплементарного соответствия определенного кода гормона рецептору клетки. Поиск соответствия между связующими компонентами может осуществляться и внутри клеточной мембраны, и снаружи, если гормон не может диффундировать внутрь клетки. ГК связываются со специальными глюкокортикоидными рецепторами внутри клеточной мембраны, чем обусловливается возникновение РНК и сопутствующий синтез регуляторных белков.

Существует цитостатический механизм, способный приостанавливать воздействие гормонов, и ферментативные и химические вещества, которые ускоряют процесс взаимодействия.

Основные эффекты, достигаемые применением кортикостероидов в организме человека можно назвать следующие:

нарушение синтеза медиаторов воспаления ( и лейкотриенов), посредством блокирования и угнетения фермента фосфолипазы;
в разной дозировке оказание иммуносупрессивного и иммуностимулирующего воздействия, торможение продукции антител, выработка лимфокинов и цитокинов;
препятствие выводу , стабилизация мембраны тучных клеток;
влияние на обмен белка, углеводов, кальция, жиров, водно-электролитный обмен;
усиление чувствительности стенок сосудов, и сердечной мышцы к и ;
стимуляция образование эритроцитов и тромбоцитов;
угнетение выработки лейкоцитов, базофилов и эозинофилов;
воздействие на другие гормоны, в том числе, половые, лютеинизирующий, гормоны щитовидной железы.

При приеме внутрь всасываются быстро, в тонкой кишке, предельной концентрации достигают менее чем через час. Введение парентерально вариабельно, и предусматривается особенностями препарата. Выводятся через почки, в крови связываются с белками, частично деструктурируются печенью. Способ введения зависит от характера препарата, и особенностей заболевания. При лечении опорно-двигательного аппарата, применяются и внутрисуставные инъекции.

Список гормональных препаратов

Список препаратов группы глюкокортикоидных гормонов довольно обширен, но в клинической практике наиболее употребительными считаются:

Преднизолон;
Триамцинолон;
Дексаметазон;
Бетаметазон.

Аналоги препаратов, под коммерческими названиями, или определенные разновидности с видоизмененной формой, считаются менее употребительными, и требуют изучения инструкции к применению, с четким описанием противопоказаний и показаний, строением химической формулы, и особенностями назначения.

Относятся к списку Б, требуют определенных условий хранения. Перед самостоятельным применением подобных препаратов следует посоветоваться с врачом, особое внимание уделить возможности, или противопоказанности лекарственного средства, в его употреблении для новорожденных, детей, беременных женщин.

Все препараты группы глюкокортикоидных гормонов описаны в Анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ), которая носит иерархическую структуру и облегчает поиск нужного медикамента. Любое лекарство этой группы проходит непременную клиническую апробацию, и описывается специалистами.

Показания к применению

На сегодняшний день достаточно хорошо изучены не только побочные и лечебные эффекты, но и взаимодействие ГК со многими лекарствами, необходимые дозировки, разработаны схемы комплексной терапии. Это сделало возможным применение лекарственных препаратов во многих отраслях медицины, в качестве базисных и вспомогательных препаратов.

Патологические состояния, в которых находят несомненную пользу ГК, составят неимоверно длинный список хронических, системных и острых патологий. В ревматологии их применяют для лечения:

системной красной волчанки;
анкилозирующего спондилита;
системной склеродермии;
ревматической полимиалгии.

Глюкокортикоиды используют при лечении васкулитов и пиелонефритов, в эндокринологии ими лечат:

недостаточность коры надпочечников;
тиреотоксикоз и дефицит .

В гастроэнтерологии:

неспецифический язвенный колит;
тяжелые формы гепатитов;
болезнь Крона в острой стадии.

Но этим сфера применения гормоносодержащих препаратов не ограничивается. Кардиология использует при:

некоторых видах перикардита;
поствирусного и неспецифического лейкоцитарного миокардита.

В пульмонологи:

при бронхиальной астме;
эозинофильной пневмонии;
альвеолитах и бронхиолитах;
саркоидозе легких.

В гематологии гормональными препаратами лечат тромбоцитопении и анемии.

ГК – незаменимые препараты выбора при острых состояниях, и в трансплантологии. Несмотря на противопоказания и побочные эффекты, глюкокортикоиды относятся к числу широко употребляемых, а подчас и незаменимых средств, при тяжелых поражениях и острых состояниях. В лечении заболеваний позвоночника используются для терапии:

остеохондроза;
снятия болевого синдрома;
неинфекционных артритах;
болезни Бехтерева;
повреждениях позвоночника и его оболочек.

Создание синтетических препаратов, ускорило и увеличило степень воздействия этой группы лекарственных средств, чем еще больше расширила сферу их деятельности.

Противопоказания к применению гормональных препаратов

Существуют определенные противопоказания к назначению препаратов в специфической форме. Запрещены внутрисуставные инъекции гормонов при:

заболеваниях, влияющих на свертываемость крови;
тяжелом остеопорозе;
значительном инфекционном процессе системного, или локального характера.

Препятствием к проведению подобной инъекции может стать суставный перелом, или выраженная деструкция сочленения. Условно не рекомендованы ГК (это называют относительными противопоказаниями), при:

сахарном диабете;
язве желудка и двенадцатиперстной кишки;
артериальной гипертензии;
сердечной недостаточности;
психических расстройствах;
эпилепсии.

Применяемость глюкокортикоидов при тяжелых, угрожающих состояниях, в качестве эффективного метода воздействия, привела к тому, что, чаще всего, относительные противопоказания в критических ситуациях не рассматриваются. Однако, назначение гормоносодержащих препаратов в ситуациях менее выраженной экстренности, заставляет врача учитывать некоторые общие параметры физического и патологического состояния человека.

туберкулезе;
сифилисе;
вирусных поражениях глаз и глаукоме;
герпесе и системных микозах.

Любое применение препаратов с содержанием гормонов надпочечников, или их синтетических аналогов, должно производиться только по врачебной рекомендации, и под строгим медицинским контролем.

Побочные эффекты применения гормональных препаратов

Один из первооткрывателей терапевтических эффектов гормонов глюкокортикостероидов, сказал, что они должны применяться лишь в том случае, если ожидаемый исцеляющий результат превысит степень негативного воздействия.

Появление синтетических аналогов, действующих в разы быстрее, несколько снизило побочные эффекты от применения глюкокортикоидов, но не исключило возможность их развития при длительном использовании. С целью предотвращения выраженных негативных последствий употребления ГК, проводится профилактическое назначение необходимых препаратов.

В качестве проявлений побочного воздействия препаратов с аналогами, или натуральными гормонами коры надпочечников, может возникнуть:

нарушение липидного объема и значительное увеличение массы тела;
возрастает восприимчивость к инфекциям и отмечается их пролонгированное протекание;
развивается панкреатит;
нарушения линейного роста, и полового созревания у детей;
стероидный диабет и стероидные язвы пищеварительной системы;
остеопороз, и компрессионные переломы, на фоне лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата.

Психоэмоциональное состояние, особенно у женщин, значительно ухудшается, появляется агрессивность, возбудимость и сонливость одновременно, выраженные перепады настроения. Нарушения гормонального фона, вызванные значительными дозами лекарств, могут привести к бесплодию, утрате либидо, нарушениям сна. Некоторые побочные эффекты хорошо известны современной медицине, но их появление на сегодняшний день невозможно ни предупредить, ни скорректировать.

Так, при внутрисуставных инъекциях препаратов, может произойти повреждение нервных стволов, кальцинация сустава, или его атрофия, разрушение (стероидная артропатия), разрыв сухожилий. Это непременно приводит к инвалидизации, и ограничению подвижности, но зато спасает жизнь. Этим и обусловлено осторожное применение гормоносодержащих препаратов, и замена их в случаях средней тяжести, на нестероидные противовоспалительные средства, которые тоже обладают побочными эффектами, но менее выраженными.

Особенности терапевтического использования гормонов и меры предосторожности

Глюкокортикостероиды, в силу их широкого применения, используются в различных отраслях медицины, для лечения вариабельного спектра заболеваний. Практически для всех известных состояний разработаны терапевтические схемы и протокол, в состояниях разной тяжести.

Длительность действия лекарственного средства, степень его рекомендованности, продолжительность лечебного курса, кратковременность, или пролонгированность, и даже определенная дозировка – все находится в компетенции врача, который знает, как обращаться со специфическим медикаментом.

Именно поэтому столько говорится о недопустимости самоназначения синтетических гормональных препаратов, о сугубой осторожности их применения, осторожном и вдумчивом обращении с лекарственными средствами этой группы. Любое, самое целебное средство, при неквалифицированном назначении, и неоправданном приеме, способно принести значительный вред человеческому организму. Поэтому производить лечение должен только врач, знакомый со всеми тонкостями воздействия определенного препарата.

В лечении ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата, особенно, воспалительного характера, нашли достаточно широкое применение такие лекарства, как глюкокортикостероиды. Прежде чем разобраться с основными терапевтическими эффектами, показаниями и противопоказаниями, необходимо знать, что же это такое глюкокортикостероиды (ГКС).

Глюкокортикостероиды – лекарственные препараты, относящиеся к группе стероидных гормонов, и обладающие противовоспалительными, антиаллергическими, противошоковыми, иммуноподавляющими и другими свойствами.

Классификация

На сегодняшний день существует несколько классификаций глюкокортикостероидов по различным параметрам. Наиболее клинически значимой считается классификация, которая разделяет лекарства по продолжительности их действию. Согласно ей, выделяют такие лекарственные группы:

Препараты с коротким действием (Гидрокортизон, Кортеф).
Препараты со средней продолжительностью действия (Преднизолон, Медопред).
Препараты продолжительного действия (Дексаметазон, Триамцинолон, ).

ГКС – это сокращённое название препаратов глюкокортикостероидов, которое довольно-таки часто используется в медицине.

Когда применяют?

При лечении заболеваний суставов и позвоночника главным показанием для применения глюкокортикостероидов считается тяжёлый воспалительный процесс, который отличается особой интенсивностью и не поддаётся терапии нестероидными противовоспалительными препаратами. При каких суставных патологиях возможно применение:

Артриты (ревматоидный, посттравматический, подагрический, псориатический, и др.).
Полиартриты.
Остеоартроз (при наличии признаков воспалительного процесса).
Болезнь Бехтерева.
Периартрит.
Воспаление синовиальной или суставной сумки.

При назначении ГКС врач старается добиться максимального терапевтического эффекта, используя минимальную дозировку лекарственного препарата. Режим глюкокортикостероидного лечения зависит по большей части от тяжести заболевания, состояния пациента и его реакции на терапию, чем от возраста и веса.

Клиническая эффективность

Несколько последних научных исследований показали высокую эффективность применения глюкокортикостероидов при лечении тяжёлых форм воспаления суставов. Быстрого клинического эффекта также возможно добиться при одновременном использовании ГКС в низких дозах и нестероидных противовоспалительных средств. Установлено, что большинству пациентов, имеющих инвалидность из-за полиартрита, становится намного легче в функциональном плане уже после нескольких дней терапии ГКС. На что рассчитывает врач, назначая глюкокортикостероиды:

Значительно уменьшить выраженность болевых ощущений в поражённых суставах.
Улучшить функциональное состояние суставов.
Замедлить разрушительные процессы.
Справиться с воспалением.
Существенно снизить потребность в нестероидных противовоспалительных средствах.
Повысить эффективность применения базисных противовоспалительных препаратов.

Клинический опыт показал, что многие больные, страдающие ревматоидным артритом, часто становятся функционально зависимыми от глюкокортикостероидной терапии и вынуждены переходить на длительные курсы их приёма, что, несомненно, ведёт к развитию побочных эффектов.

Как применяют?

Возможно несколько путей введения препаратов ГКС. Как правило, при лечении воспалительной патологии опорно-двигательной системы глюкокортикостероиды вводят внутрь сустава. Непосредственно воздействуя на очаг воспаления, достигается максимальный терапевтический эффект.

Следует отметить, что достаточно нередко в полости крупных суставов может скапливаться жидкость (экссудат). В таких случаях сначала необходимо удалить эту жидкость, и только затем осуществлять внутрисуставное введение лекарственного препарата. Иногда чтобы добиться более лучшего эффекта, сочетают введение ГКС внутрь сустава с глюкокортикостероидной терапией в таблетках. Подобный вид лечения применяют при тяжёлых формах воспалительного процесса с выраженной тенденцией к прогрессированию.

Внутрисуставные инъекции лекарственных препаратов выполняются только врачом-специалистом в условиях стерильности (кабинет чистой перевязочной).

Препараты ГКС также довольно-таки часто назначают внутрь в виде таблеток или вводят парентерально (в вену или мышцу).

одолжительность курса и дозировка лекарства зависят от тяжести и характера заболевания. Для некоторых пациентов терапевтический курс составляет несколько месяцев или даже лет. При высокой активности патологического процесса в суставах применяют так называемую пульс-терапию. При этом препарат вводят внутривенно (через капельницу) в течение 3 дней подряд. В большинстве случаев пульс-терапия глюкокортикостероидами позволяет быстро подавить активность воспалительного процесса.

Противопоказания

Препараты ГКС, как и многие другие лекарственные средства, могут быть назначены не всем пациентам. В зависимости от пути введения лекарства необходимо учитывать определённые противопоказания. Например, внутривенно, внутримышечно или внутрь глюкокортикостероиды нельзя применять при следующих заболеваниях или патологических состояниях:

Бактериальная, вирусная или грибковая инфекция.
Иммунодефицитные состояния.
За 8 недель до вакцинации.
До 2 недель после вакцинации.
Эрозивно-язвенное поражение органов желудочно-кишечного тракта.
Тяжёлая патология сердечно-сосудистой системы (инфаркт миокарда, артериальная гипертензия и др.).
Серьёзная патология эндокринной системы (сахарный диабет, тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга и др.).
Выраженные нарушения работы почек и печени.
Прогрессирующий остеопороз.
Тяжёлые формы ожирения.

Кроме того, внутрь поражённого сустава не вводят ГКС при , повышенной кровоточивости, выраженном остеопорозе, неэффективности от предыдущих уколов. Также этот путь введения для глюкокортикостероидов противопоказан при внутрисуставных переломах, периартритах инфекционной природы и перед операцией на суставах (артропластика).

Препараты ГКС никогда не используются с профилактической целью и для лечения воспаления суставов, причина которого не установлена.

Побочные реакции

Согласно клиническому наблюдению, несмотря на то что большинство побочных эффектов от длительного применения ГКС при воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника считаются достаточно тяжёлыми, некоторые из них появляются на порядок реже, чем при терапии другими противовоспалительными средствами. Многие специалисты условно разделяют побочные эффекты при продолжительном системном использовании глюкокортикостероидов на две группы:

Потенциально контролируемые (сахарный диабет, устойчивое повышение кровяного давления, нарушение сна, глаукома, сердечная недостаточность, язвенное поражение ЖКТ, остеопороз).
Неконтролируемые (повышение массы тела, катаракта, психические расстройства, высыпания на коже, различные инфекции, остеонекроз, атеросклероз).

В то же время установлено, что приём нестероидных противовоспалительных средств чаще провоцирует развитие тяжёлой эрозивно-язвенной патологии желудочно-кишечного тракта, чем применение лекарственных препаратов из группы ГКС. Лечение глюкокортикоидами вполне оправдано ассоциируют с повышением риска инфекционных осложнений, однако это характерно главным образом для больных, которые получают высокие дозы препаратов. Следует упомянуть критерии неадекватной глюкокортикостероидной терапии:

Слишком высокая доза или, наоборот, очень низкая.
Неоправданно длительный курс лечения.
Отсутствие базисных противовоспалительных препаратов.

При внутрисуставном введении ГКС одним из наиболее опасных, но достаточно редко встречаемых осложнений является попадание инфекции в суставную полость в процессе инъекции. Кроме того, иммуноподавляющее свойство глюкокортикоидов способствует развитию гнойного воспалительного процесса. В редких случаях может наблюдаться «постинъекционный синовит», когда после укола отмечается усиление воспалительного процесса в синовиальной оболочке сустава, которое может продолжаться от нескольких часов до 2–3 суток.

Крайне нежелательно введение препарата в мышечную ткань, поскольку возможно развитие атрофических или некротических процессов.

Глюкокортикостероидный остеопороз

Одним из самых неблагоприятных осложнений продолжительной глюкокортикостероидного лечения является . Тем не менее, по мнению некоторых специалистов, высокая воспалительная активность ревматоидного артрита и снижение физической активности считаются не менее важными факторами появления остеопороза, чем длительное лечение ГКС.

Для снижения риска развития этого осложнения многие врачи рекомендуют существенно откорректировать свой образ жизни, особенно, это касается тех пациентов, которые длительно получают глюкокортикостероиды. Что именно надо сделать:

Отказаться от курения и спиртных напитков.
Регулярно заниматься спортом.
Употреблять еду богатую кальцием и витамином D.
Чаще бывать на солнце.
При необходимости принимать лекарственные препараты, назначенные врачом ( , кальцитонин и др.).

Беременность и период лактации

Целенаправленные клинические исследования по поводу безопасности использования глюкокортикостероидов в период беременности не проводились. Тем не менее врачи могут назначить этот препарат беременной женщине, но только в том случае, если ожидаемый эффект от лечения значительно превосходит предполагаемый риск для ребёнка. Кроме того, кормящим матерям настоятельно рекомендуется на время глюкокортикостероидной терапии приостановить грудное вскармливание.

Передозировка

При возникновении передозировки лекарственными препаратами ГКС могут наблюдаться существенное повышение кровяного давления, возникновения отёков нижних конечностей, усиление побочных эффектов самого лекарства. Если зафиксирована острая передозировка, то необходимо как можно быстрее провести промывание желудка или спровоцировать рвоту. При ухудшении состоянии следует немедленно обратиться в специализированное медицинское учреждение. Специфического противоядия ещё не разработано.

Взаимодействие

Многократные научные исследования доказали, что глюкокортикостероиды взаимодействуют со многими лекарственными препаратами, провоцируя развитие различных побочных реакций. Во избежание появления нежелательных эффектов рекомендуется проконсультироваться со своим лечащим врачом, перед тем как комбинировать применение ГКС с каким-либо другим лекарством.

Цена

Чтобы приобрести любой лекарственный препарат из группы глюкокортикостероиды, необходимо иметь рецепт. Не будет лишним ещё раз напомнить, что все ГКС имеют весьма специфические особенности применения и очень широкий спектр побочных реакций, поэтому заниматься самолечением категорически не рекомендуется. Исключительно для ознакомления приводим цены на некоторые лекарства:

Упаковка таблеток Преднизолона стоит примерно 100–110 рублей. Одна ампула, содержащая 30 мг препарата, обойдётся за 25 рублей.
Цена на Гидрокортизон в суспензии для инъекции составляет около 180 рублей.
Стоимость одной ампулы Дипроспана колеблется в пределах 175–210 рублей.
Упаковка таблеток доступна за 40 рублей. В ампулах этот препарат будет стоить 210 рублей.

Если во время или после глюкокортикостероидной терапии у вас ухудшилось состояние здоровья или появились какие-нибудь симптомы, безотлагательно обратитесь к своему лечащему врачу.

Рецепторы к стероидам находятся в цитоплазме клеток. Однако, их плотность в различных клетках неодинакова: от 10 до 100 стероидочувствительных рецепторов, что, возможно, обусловливает различную чувствительность тканей к ГКС. Кроме того ГКС могут иметь различную тропность к ГКР. Количество глюкокортикостероидных рецепторов (ГКР) может существенно различаться и изменяться в процессе ГКС-терапии.

Исследования последних лет показали, что воздействие глюкокортикостероидных гормонов на биосинтез матричных РНК (мРНК) является основным этапом в реализации биологических эффектов ГКС в клетках органов-мишеней.

ГКС могут оказывать как специфическое стимулирующее действие, так и ингибирующее действие на синтез различных РНК. Разнонаправленные эффекты могут проявляться в одном и том же органе и, возможно, от их соотношения зависит окончательный ответ клетки на гормональный сигнал. ГКС воздействуют также на активность РНК-полимеразы.

Фармакодинамические эффекты глюкокортикостероидов

1.Противовоспалительное действие ГКС проявляется в виде антиэкссудативных и стабилизация клеточных и субклеточных мембран (митохондрий и лизосом);

снижение проницаемости сосудистой стенки, в частности, капилляров;

вазоконстрикция в очаге воспаления;

уменьшение выброса биологически активных аминов (гистамина, серотонина, кининов и простагландинов) из тучных клеток;

снижение интенсивности процессов энергообразования в очаге воспаления;

угнетение миграции нейтрофилов и макрофагов в очаг воспаления, нарушение их функциональной активности (хемотаксическую и фагоцитарную), периферический лейкоцитоз;

подавление миграции моноцитов, замедление высвобождения зрелых моноцитов из костного мозга и уменьшение их функциональной активности;

индуцирование синтеза липомодулина, который блокирует фосфолипазу А клеточных мембран, нарушает высвобождение фосфолипидсвязанной арахидоновой кислоты и образование провоспалительных простагландинов, лейкотриенов и тромбоксана А2;

угнетение образования лейкотриенов (лейкотриен В4 снижает хемотаксис лейкоцитов, а лейкотриены С4 и D4 (медленно реагирующая субстанция) уменьшают контрактильную способность гладких мышц, сосудистую проницаемость и секрецию слизи в воздухоносных путях);

подавление синтеза некоторых провоспалительных цитокинов и блокада синтеза белков-рецепторов цитокинов в тканях.

антипролиферативных эффектов. подавление синтеза нуклеиновых кислот;

нарушение дифференцировки фиброцитов из фибробластов;

уменьшение функциональной активности фиброцитов

2. Иммунодепрессивный эффект: уменьшение количества лимфоцитов в периферической крови (лимфопения), за счет перехода циркулирующих лимфоцитов (главным образом Т-клеток) в лимфоидную ткань, возможно накопления их в костном мозге;

усиление апоптоза незрелых или активированных Т- и В-лимфоцитов;

подавление пролиферации Т-клеток;

снижение функции Т-хелперов, Т-супрессоров, цитотоксических Т-лимфоцитов;

угнетение активности системы комплемента;

торможение образования фиксированных иммунных комплексов;

снижение уровня иммуноглобулинов (высокие дозы глюкокортикоидов);

угнетение реакции гиперчувствительности замедленного типа (IV тип аллергических реакций), в частности туберкулиновой пробы;

нарушение кооперации между Т – и В – лимфоцитами;

нарушение синтеза иммуноглобулинов и антител, в том числе и аутоантител;

уменьшение количества моноцитов в сосудистом русле.

Их применение уменьшает боль, покраснение и отек в суставах и окружающих тканях.

ГКС назначают как внутрь, так и в виде инъекций.

Для внутрисуставных инъекций используются специальные препараты, действие которых достаточно длительно. ГКС начинают постепенно действовать в течение 24 ч, положительный эффект может сохраняться в течение многих дней и даже месяцев.

Когда делают инъекции ГКС?

Как правило, вопрос о необходимости назначения таких инъекций возникает в следующих случаях:

Когда боль в суставе или в окружающих тканях, связанная с воспалением, очень сильная Если воспаление затронуло только несколько суставов
Если боль в суставах сильно уменьшает подвижность
Если другие препараты по каким-либо причинам не могут быть использованы
Местная анестезия также может быть использована одновременно с ГКС. Ее проведение уменьшает боль, эффект длится 3-4 ч, пока ГКС не начнут действовать.

Как часто делают инъекции ГКС?

Каковы преимущества инъекций ГКС?

Боль и отек довольно быстро проходят
Повышается подвижность суставов и активность больного
Часто после действия инъекции выраженность болей уменьшается, и необходимость в других препаратах заметно снижается
Их можно применять в сочетании с другими методами лечения, например с физиотерапией.

Процедура инъекции

Процедура инъекции в сустав сходна с инъекцией в мягкие ткани. Перед уколом используется отдельный шприц для удаления излишней жидкости из сустава. Врач может затем исследовать эту жидкость и отправить ее в лабораторию на анализ.

Побочные эффекты

Так как ГКС вводят непосредственно в воспаленную область, очень небольшое количество препарата попадает в кровь и оказывает действие на другие органы и ткани организма, особенно по сравнению с приемом ГКС внутрь. Благодаря этому при инъекциях побочные эффекты ГКС минимальны.