Меню
ГлавнаяДиагностика

Травмы конечностей. Чем обеспечивается подвижность

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Исходное положение – положение руки, свободно свисающей вдоль туловища. Возможные движения : отведение, сгибание вперед, разгибание назад, ротация кнаружи и внутрь.

Отведение в плечевом суставе частично производится вместе с лопаткой. В здоровом плечевом суставе отведение возможно до 90° (без участия лопатки – Чаклин), и до угла 180° – с лопаткой. Угломер приставляется к суставу сзади во фронтальной плоскости, шарнир должен совпасть с головкой плечевой кости, одна из бранш устанавливается вдоль туловища параллельно позвоночному столбу, другая – по оси плеча. Чтобы не было отклонения туловища в противоположную сторону, рекомендуется одновременно с больной отводить и здоровую руку.

Сгибание (поднимание руки вперед) в плечевом суставе происходит в сагиттальной плоскости, в этой же плоскости устанавливается угломер к наружной поверхности плеча, одна бранша идет отвесно, параллельно туловищу, чтобы больной не отбрасывал туловище назад. Сгибание в неизмененном суставе возможно на 20-30° (Герасимова, Гусева) и с участием лопатки на 180°. Чаклин указывает, что сгибание возможно на 90°. По Марксу – 70°.

Разгибание происходит также в сагитальной плоскости. Винт угломера устанавливается на середине головки плечевой кости. Разгибание возможно до угла 45° (по Марксу 37°), оно зависит от эластичности, и тренированности связочного аппарата сустава и мышц. Поэтому нужно измерять разгибание в больном и здоровом суставах.

Ротацию плеча измеряют у больного в лежачем положении. Рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Угломер прикладывается, к предплечью так, что винт его находится на уровне локтевого отростка, бранши угломера идут посередине предплечья, находящегося.в среднефизиологическом положении (среднее между супинацией и пронацией). При ротации плеча кнутри или кнаружи одна бранша угломера следует за движением предплечья, вторая остаётся в сагитальной плоскости. В здоровом плечевом суставе ротация кнаружи возможна на 80°, кнутри – около 90° (сравнить с ротацией другого плеча). По Марксу внутренняя ротация 60°, наружная ротация 36°.

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Возможны : супинация, пронация, сгибание и разгибание.

При измерении сгибания и разгибания в локтевом суставе предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией. Угломер прикладывается к наружной поверхности руки, винт на уровне наружного мыщелка плеча. Одна бранша идет по середине плеча, другая к третьему пальцу кисти. В здоровом локтевом суставе сгибание возможно до угла около 40°, разгибание до 180° (по Марксу разгибание/сгибание 10°/0°/150°). Для сравнения измеряют объем движений в другом суставе. Если, например, сгибание в правом локтевом суставе ограничено до 90°, а разгибание до 160°, отмечают: сгибательная контрактура правого локтевого сустава, амплитуда движений 160-90°.

Супинация и пронация происходит благодаря вращению головки лучевой кости вокруг продольной оси кости и перемещению нижнего конца луча вокруг нижнего конца локтевой кости. С нижним концом луча связана кисть, последняя также меняет свое положение (супинация – кисть ладонью вверх, пронация – ладонью вниз). Исходное положение: плечо опущено, локоть под прямым углом и прижат к туловищу. Предплечье находится в горизонтальной плоскости, предплечье и кисть в положении среднем между супинацией и пронацией. Угломер во фронтальной плоскости перед кистью. Винт угломера на уровне вытянутого третьего пальца. Обе бранши сдвинуты, находятся в вертикальном положении. Одна бранша остается в исходном положении, другая следует за кистью. В здоровом локтевом суставе супинация возможна до 90° (по Марксу в лучелоктевом суставе пронация/супинация 80°-90°/0°/80°-90°).

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ

Возможны : сгибание, разгибание, отведение и приведение. Исходное положение – кисть ладонью повернута вниз, имеет одну ось с предплечьем. Угломер располагается сбоку. Со стороны пятого пальца, винт на уровне суставной щели лучезапястного сустава. Одна бранша идет вдоль локтевой стороны предплечья, вторая – вдоль пятой пястной кости.

Угол разгибания индивидуально различен и равен 110°.

Сгибание в здоровом лучезапястном суставе возможно до 130° (по Марксу от нулевого положения сгибание/разгибание 80°/0°/70°).

При определении отведения и приведения в лучезапястном суставе исходное положение: предплечье и кисть по одной оси в положении супинации. Угломер прикладывается к ладонной поверхности руки, винт на линии лучезапястного сустава. Одна бранша идет вдоль предплечья, другая вдоль третьей пястной кости. Стрелка угломера на 180°.

Отведение (движение в сторону большого пальца) в здоровом суставе возможно до 160°, приведение (движение в сторону мизинца) возможно до угла 135° (по Марксу, по нейтральному положению – радиальное/ ульнарное отведение 20°/0°/30°).

ПЯСТНОФАЛАНГОВЫЕ И МЕЖФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ

Возможно : сгибание и разгибание.

Исходное положение: пястная кость и основная фаланга пальца расположены по одной оси. Угломер приставляется к наружной (движение в 5 и 4-ом пальцах) или внутренней (движение 1, 2, 3 пальцев) стороне кисти. Сгибание в пястно-фаланговом суставе II, III, IV, V пальца возможно до 80°, разгибание до 0°.

Пястно-фаланговый сустав большого пальца имеет иной объем движений: сгибание до 45°, разгибание до 15°.

В межфаланговых суставах возможно сгибание и разгибание. Угломер приставляется к пальцу сбоку, бранши идут вдоль фаланг пальцев. Сгибание возможно до 90°, разгибание до угла 0°.

При ограничении сгибания, когда концы пальцев не доходят до ладони, следует измерять расстояние (в см) до конца пальцев или ногтевой фаланги от середины ладони при максимально возможном сгибании.

Нижняя конечность

ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ

Исходными положениями могут быть: положение лежа на спине, либо на боку с вытянутыми ногами.

Возможно: отведение , приведение, сгибание, разгибание, ротация внутрь и кнаружи.

При измерении отведения и приведения исходное положение на спине, винт угломера на уровне середины паховой складки, одна бранша идет по середине бедра, другая — по передней поверхности туловища параллельно средней линии.

Отмечается угол, образующийся между бедром при отведении и длинником туловища. В здоровом суставе этот угол составляет 130°. Приведение возможно до угла 160-150°. При резком ограничении движения помощник должен фиксировать таз больного. По нейтральному (0) положению (по Марксу) отведение/приведение 50°/0°/40°.

Сгибание в тазобедренном суставе можно измерять в положении на спине или на здоровом боку. Угломер приставляется к наружной поверхности сустава, винт на уровне большого вертела. Одна бранша идет на наружной поверхности бедра, другая на боковой поверхности туловища. Угол сгибания у здоровых людей различен (мускулатура, подкожная жировая клетчатка), поэтому для сравнения измеряется угол сгибания и в другой ноге. Возможно сгибание до 60°. Если больной может разогнуть ногу до 160° обозначаем: сгибательная контрактура бедра 160°, а если сгибание возможно до 120°, отмечают: сгибательная контрактура бедра 120°, амплитуда движений от 120° до 160°.

Разгибание в тазобедренном суставе определяется при положении больного на животе или здоровом боку. Угломер с наружной поверхности бедра и туловища. Разгибание различно у каждого человека и зависит от эластичности связок сустава. Угол между бедром и туловищем может быть 165°, чтобы измерение было правильным, надо следить, чтобы таз не наклонялся ни вперед, ни назад, для чего здоровая нога должна быть прямой или помощник фиксирует таз. По Марксу разгибание/сгибание 10°/0°/130°.

Ротация определяется в положении больного на спине, с вытянутыми ногами. Надколенники обращены кверху. Подошвы стоп находятся под углом 90° к голени. Угломер приставляется к середине стопы, бранши сомкнуты, идут ко второму пальцу, винт угломера на середине пятки. (Возможно определение ротационных движений при согнутой конечности в тазобедренном и коленном суставах под углом 90°, бранши угломера расположены по оси голени.) При ротации внутрь или кнаружи вся нога поворачивается внутрь или кнаружи, при этом одна бранша следует за движением стопы, другая остается на месте. Ротация кнаружи на 60°, внутрь 45° (зависит от эластичности и тренированности связочного аппарата). По Марксу ротация наружная/внутренняя 50°/0°/50°.

КОЛЕННЫЙ СУСТАВ

Возможны : сгибание и разгибание.

При измерении сгибания больной может лежать на спине, на боку или на животе, в зависимости от того, работоспособность каких групп мышц мы проверяем. Угломер прикладывается с наружной поверхности ноги, винт на уровне суставной щели коленного сустава. Сгибание в здоровом коленном суставе возможно до 45°, разгибание до 180° (зависит от развития мышц и подкожного жирового слоя).По Марксу разгибание/сгибание 5°/0°/140°. Если сгибание возможно до 60°, а разгибание до 155°, то следует отметить: сгибательная контрактура коленного сустава 155°, амплитуда его движений от 155° до 60°, в здоровом коленном суставе амплитуда движений от 180° до 45°.

Отведение и приведение в коленном суставе становится возможным при некоторых заболеваниях или после травмы в результате повреждения связочного аппарата.

ГОЛЕНОСТОПНЫЙ СУСТАВ

Возможно : сгибание, разгибание, супинация и пронация.

Сгибание и разгибание производятся в надтаранном суставе. Угломер приставляется к внутренней стороне голеностопного сустава, винт на уровне внутренней лодыжки, одна бранша идет по середине голени, другая к плюснефаланговому суставу большого пальца. При среднем положении между сгибанием и разгибанием (человек стоит, опираясь на всю подошву) плоскость подошвы находится под 90° по отношению к голени. При этом положении между первой плюсневой костью и голенью образуется тупой угол. Измеряем этот угол и отмечаем, что среднее положение между сгибанием и разгибанием, например 115°.

При сгибании (движении в сторону подошвы) угол этот увеличивается и может достигнуть 170°.

При разгибании (движение в тыльную сторону) угол уменьшается и может быть до 70°.

По Марксу тыльное сгибание/подошвенное сгибание 20°-30°/0°/40°-50°.

Пример. Стопа находится под углом 140°, разгибание возможно до 125°. Отмечаем: сгибательная контрактура голеностопного сустава, амплитуда движений от 140 до 125°. Чтобы выяснить насколько ограничены движения в больном суставе, необходимо их же измерять и в здоровом.

Супинация и пронация совершаются в подтаранном суставе стопы.

При супинации стопы пяточная кость и вся подошва становятся в наклонное положение к плоскости опоры. Внутренний край стопы поднимается и наступание производится только на наружный ее край. Для измерения супинации исследуемый становится на край стола или стула. Если больной стоять не может, то при лежащем положении больного под подошву подставляется дощечка в положении, перпендикулярном длиннику голени. Угломер находится во фронтальной плоскости перед стопой, винт угломера – на уровне I пальца, обе бранши идут параллельно плоскости опоры. Стрелка угломера на 0. При измерении супинации одна бранша угломера остается в исходном положении, вторая – проецируется на плоскость подошвы. Здоровый человек может супинировать подошву на угол около 50°.

Пронация – поднимание наружного края стопы. Больной наступает только на внутренний край стопы. Угломер устанавливается во фронтальной плоскости, винт угломера на уровне I пальца. При измерении одна бранша остается в исходном положении, вторая – проецируется на плоскость подошвы, находящейся в наклонном положении. У здоровых людей пронация в голеностопном суставе возможна на угол около 25°.

Это глава из совершенно нового учебника «Травматология и ортопедия». Редакторы: чл.-корр РАМН, засл. деят. науки РФ профессор Н.В. Корнилов и профессор Э.Г. Грязнухин, Спб, изд. «Гиппократ», 2006 г. То есть, новьё и свежак.

Главу про сколиоз из этой же книги я уже выкладывал:

Том 1.
Глава 4

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ

Клиническое обследование взрослых. Авторы: Э.Г. Грязнухин, В.И. Осташко, Г.Г. Эпштейн
Оценка степени нарушения статико-динамической функции и её компенсации по данным клинического обследования
Диагностика в детской ортопедии. Авторы: М.Г. Дудин, С.Ф. Леснова, Д.Ю. Пинчук
Клиническая диагностика опорно-двигательного аппарата у детей ,
Инструментальная диагностика опорно-двигательного аппарата у детей ,
Радиологические методы исследования
Рентгенологические методы (А. П. Медведев)
Основные принципы анализа рентгеновского изображения скелета
Компьютерная и магнитно-резонансная томография (А. Ф. Панфиленко)
Радионуклидные исследования (М.Г. Дудин) ,
Лабораторные методы исследования (Г.Е. Афиногенов, А.Г. Афиногенова)
Кровь
Общеклиническое исследование крови ,
Пунктат костного мозга
Моча ,
Жидкости серозных полостей и кист
Спинномозговая жидкость
Кал ,
Биохимические исследования
Белок и белковые фракции
Показатели азотистого обмена
Глюкоза и метаболиты углеводного обмена ,
Липиды
Показатели пигментного обмена
Ферменты и изоферменты
Водно-электролитный обмен
Показатели метаболизма железа
Система гемостаза
Методики, используемые для оценки иммунного статуса
Препараты для иммуноориентированной терапии

Две с половиной страницы пропущены, т.к. посвящены острым травмам и не представляют интереса для меня.

Посистемное обследование пострадавших проводят в определённом порядке: голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности.

Основными приёмами обследования служат осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение амплитуды движений в суставах, обзорная и локальная рентгенография. (Перку́ссия (от лат. percussio, буквально - нанесение ударов, здесь - постукивание; Аускультация — выслушивание звуков, образующихся в паренхиматозных и полых органах человека (сердце, лёгкие, кишечник, плевральная полость) — H.B.) Основные инструменты травматолога-ортопеда при обследовании пациентов — сантиметровая лента и угломер. Сравнительное измерение длины конечности (относительной, абсолютной), осевых линий, окружностей, амплитуды активных и пассивных движений в суставах необходимо производить у всех больных.

28. Схема сравнительных измерений по костным выступам.

В отличие от повреждений ортопедические заболевания не имеют чёткой границы возникновения патологических изменений. Болевой синдром, вынуждающий пациента обращаться к врачу, является, как правило, поздним проявлением патологического состояния. При сборе анамнеза необходимо уточнить
— наследственные факторы,
— возможные родовые травмы,
— перенесённые инфекционные заболевания,
— полученные в детстве, но забытые травмы.

В схему обследования входят также определение морфофункциональных изменений при дозированных нагрузках, анализ результатов лабораторных исследований, хирургические вмешательства (пункция, биопсия).

При изучении жалоб больного следует уточнить
— сроки и характер начала заболевания,
— провоцирующие факторы,
— особенности болевых ощущений,
— обратить внимание на положение больного при ходьбе, сидении, лежании,
— на состояние его психики и поведение. При сборе анамнеза важно выяснить перенесенные заболевания, травмы, аллергические реакции, условия жизни и работы. Умело собранный анамнез правильно ориентирует врача в решении вопросов диагностики, лечебной тактики, объёма вмешательств.

Тщательное и посистемное обследование помогает избежать многих диагностических ошибок. По общему виду и положению больного, выражению его лица, цвету кожи можно оценить тяжесть общего со стояния пациента и преимущественную локализацию патологического очага. По типичной позе, характерному положению конечности опытный врач может поставить диагноз «с первого взгляда». Но это не исключает необходимости полноценного обследования. Пассивное положение конечности может быть следствием ушиба, перелома, пареза, паралича. Вынужденное положение наблюдается при выраженном болевом синдроме (щадящая установка) в области позвоночника или конечностей, при нарушениях подвижности в суставах (вывих, контрактура), как результат компенсации укорочения конечности (перекос таза, сколиоз).

29. Ось нижней конечности, а - норма, б, в - варусное и вальгусное искривления.

При осмотре выявляют нарушения форм и очертаний конечностей и частей тела. Нарушение оси сегмента конечности, угловая и ротационная деформация свидетельствуют о переломе, нарушение оси всей конечности чаще связано с ортопедическими заболеваниями.

Многие ортопедические заболевания получили названия по типичным деформациям скелета - косолапость, косорукость, кривошея, плоскостопие, сколиоз, кифоз и т. д.

Для сравнительных измерений используют костные выступы на конечностях и туловище. На руке опознавательными точками служат акромион, локтевой отросток, шиловидные отростки локтевой и лучевой костей. На нижней конечности — верхняя передняя подвздошная ость, большой вертел бедра, дистальные концы мыщелков бедра, головка малоберцовой кости, латеральная и медиальная лодыжки (рис. 28). На туловище - мечевидный отросток, углы лопаток, остистые отростки позвонков.

Осью нижней конечности считается прямая линия, соединяющая верхнюю переднюю подвздошную ость и I палец стопы. При прямой ноге медиальный край надколенника расположен на этой оси, при вальгусном искривлении надколенник смещён в медиальную от оси сторону, при варусном - в латеральную (рис. 29).

Осью верхней конечности считается прямая линия, соединяющая головку плечевой кости, головку мыщелка плечевой кости, головку лучевой и головку локтевой кость. При вальгусной деформации головка локтевой кости расположена латеральнее оси, при варусной - медиальнее (рис. 30).

30. Ось верхней конечности. а - норма: б, в - вальгусное и варусное искривления

Длина нижней конечности измеряется расстоянием от верхней передней подвздошной ости до медиальной лодыжки.

Длину бедра определяют от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длину голени - от суставной щели до латеральной лодыжки.

Длину верхней конечности измеряют от акромиона до шиловидного отростка лучевой кости или конца III пальца, длину плеча - от акромиона до локтевого отростка, длину предплечья - от локтевого отростка до шиловидного отростка локтевой кости (рис. 31).

Укорочение конечности может быть:
— истинным (анатомическим - при укорочении непосредственно кости одного из сегментов),
— относительным (при вывихах),
— проекционным (при сгибательной контрактуре, анкилозе),
— суммарным (функциональным - при ходьбе, стоянии, когда все имеющиеся виды укорочения складываются).

(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3403498?ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_Discovery_RA&linkpos=1&log$=relatedarticles&logdbfrom=pubmed
Accuracy and precision of clinical estimation of leg length inequality and lumbar scoliosis: comparison of clinical and radiological measurements.

Friberg O, Nurminen M, Korhonen K, Soininen E, Mänttäri T.

Research Institute of Military Medicine, Central Military Hospital, Helsinki, Finland.

The results of 196 clinical determinations of leg length inequality and postural pelvic tilt scoliosis in 21 patients were analysed and compared with reliable radiological measurements. Clinical methods proved to be inaccurate and highly imprecise, the observer error being +/- 8.6 mm for direct and +/- 7.5 mm for indirect measurement of leg length inequality, and +/- 6.4 degrees for the estimation of postural lumbar scoliosis. More than half (53%) of the observations were erroneous when the criterion of leg length inequality was 5 mm. Failure to determine the presence or absence of length inequality of more than 5 mm occurred in 54 measurements (27% of the total). In 12% of the direct and in 13% of the indirect measurements, the observers erred in deciding which leg was longer; discrepancies occurred even when radiological reading gave a leg length inequality of as much as 25 mm.

Коротко и по-русски: невозможно измерениями по выступающим частям достоверно определить разницу в длине конечностей — H.B.)

Измерение окружности сегментов конечностей и суставов производят строго на симметричных участках. Повторные измерения выполняют обязательно на том же уровне, ориентирами служат костные выступы.

Амплитуду движений в суставах определяют угломером. За исходное положение принимают вертикальное положение туловища и конечностей. Бранши угломера устанавливают вдоль оси сочленяющихся сегментов, а ось совмещают с осью сустава (рис. 32). Сгибание и разгибание осуществляют в сагиттальной плоскости, отведение и приведение - во фронтальной, ротационные движения - вокруг продольной оси.

В зависимости от характера нарушения подвижности в суставе различают:
1) анкилоз (полная неподвижность);
2) ригидность (возможны качательные движения);
3) контрактура - ограничение подвижности
— при сгибании (разгибательная контрактура),
— при разгибании (сгибательная контрактура),
— при отведении (приводящая контрактура).

31. Измерение длины нижней и верхней конечности.

а - относительная длина нижней конечности; б - длина бедра; в - длина голени;

г - относительная длина верхней конечности; д - длина плеча; а - длина предплечья.

Анкилозы бывают
— истинные (костные) и
— ложные (фиброзные), что уточняется по рентгенограмме.

По этиологии выделяют также различные виды контрактур :
— дерматогенные,
— десмогенные,
— тендогенные,
— миогенные,
— артрогенные,
— неврогенные,
— психогенные,
— смешанные.

32. Измерение амплитуды движений в суставах.

а - отведение плеча; б - сгибание в плечевом суставе; в - сгибание в локтевом суставе; г - сгибанив-разгибание в лучезапястном суставе; д - приведение-отведение кисти: е - отведение бедра; ж - сгибание в тазобедренном и коленном суставах; з - сгибание-разгибание в голеностопном суставе.


При обследовании ортопедического больного важную информацию получают с помощью методик обрисовки контуров, отпечатков, гипсовых слепков, фоторегистрации, оптической топографии (рис. 33). (Нет НИКАКИХ научных доказательств какой-либо ценности этой информации. См. , — H.B.)

Определение избыточной подвижности, необычной («патологической») подвижности в области суставов, на протяжении костного сегмента конечности может иметь решающее значение для диагностики.

Жалобы пациента на боли, ограничение или нарушение функции, деформации, являющиеся ведущими при повреждениях и заболеваниях опорно-двигателыюй системы, уточняют на основании сведений полученных из данных анамнеза.

Анамнез жизни позволяет составить представление о личности больного и определить уровень общения с ним для получения сведений об условиях жизни и работы. При врождённых болезнях семейный анамнез даёт сведения о возможной наследственной передаче (врождённый вывих в тазобедренных суставах, косолапость, сколиоз, артрогрипоз, гемофилия) (Ни косолапость, ни сколиоз сам по себе по наследству не передаются. Эти сентенции — просто гимн безграмотности, совершенно непростительной для медицины, которая имеет наглость называть себя "научной" — H.B.) . Условия жизни и работы позволяют судить о возможных экологических (геохимических, токсических и радиационных) воздействиях, могущих оказывать первично-генетическое или вторичное влияние на организм и костно-мышечную систему и способствовать возникновению системного остеопороза, уровской болезни, вибрационной болезни, токсических артрозоартритов и других патологических изменений.

Из анамнеза выясняют возраст, в котором появились предъявляемые жалобы, их выраженность и динамику за прошедшее время. Диагноз, установленный при первичном обращении к врачам, проводившееся лечение и его эффективность по возможности должны быть подкреплены документально (справки, выписки из истории болезни, рентгенограммы, данные лабораторных и инструментальных исследований). (Особенно учитывая, что эти выписки зачастую невозможно получить — H.B.)

Целенаправленный расспрос пациента позволяет уточнить
— локализацию боли,
— её распространённость,
— зону возможной иррадиации,
— выявить является ли она острой или тупой,
— постоянной или приступообразной (колющей, простреливающей, сверлящей, грызущей),
— возникающей спонтанно или провоцируемой нагрузкой, позой или иным воздействием.

Следует уточнить,
— какие методы применялись для уменьшения или устранения болевых ощущений (самостоятельно или по рекомендации врачей),
— их эффективность,
— частоту и продолжительность рецидивов,
— обстоятельства их возникновения и связь со степенью нарушения функции.

При нарушении функции также необходимо выяснить возраст и давность его возникновения, в чём выражались первоначальные проявления и в какой степени они ограничивали пациента в быту и профессионально. Установить, предшествовало ли нарушение функции возникновению деформации или развилось позднее. Уточнить их динамику, проводившееся лечение и его эффективность.

Предположения об ортопедических заболеваниях или повреждениях костно-мышечной системы и их последствия уточняют при обследовании, сравнивая его результаты с данными обследования симметричных частей тела или с показателями, соответствующими представлениям о норме.

Положение тела и взаимоотношение его частей уточняют, применяя простейшие геометрические построения, позволяющие определить осевые линии частей тела и взаиморасположение костных выступов.

34. Ориентировочные плоскости, определяющие отклонение тела от нейтрального положения (фронтальная, сагиттальная, горизонтальная) (по В.О. Марксу, 1978)

У взрослого, нормально развитого здорового человека, стоящего в свободной вертикальной позе, ось туловища сзади проходит по линии, соединяющей затылочный бугор с межъягодичной складкой. Спереди она определяется линией, соединяющей ярёмную выемку, верхушку мечевидного отростка, пупочную ямку и лобковый симфиз, проходящей перпендикулярно линии, соединяющей передние верхние подвздошные ости через её середину.

Правая и левая половины тела симметричны, надплечья одинаковой длины, треугольники талии, образованные боковыми поверхностями туловища, поясничной области и внутренней поверхностью верхних конечностей, симметричны и имеют равные высоты. Углы лопаток, гребни и подвздошные ости находятся на одном уровне. Симметричные конечности имеют одинаковую длину, а соотношение изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости таково, что спина визуально воспринимается «прямой или ровной» (нормальная осанка).

Нормальная или свободная осанка - рефлекторно принимаемое соотношение частей тела при минимальных энергозатратах на его сохранение. При нормальной осанке линии, соединяющие лопаточные ости и задние верхние подвздошные ости, параллельны и расположены в одной плоскости (рис. 34). (Вообще-то эта отсылка не соответствует рисунку — H.B.)

Общую длину тела (рост), длину отдельных частей и сегментов конечностей можно оценить визуально, а для сравнимости получаемых результатов их измеряют по определённым правилам, используя костные выступы.

Средний рост взрослого мужчины составляет 170-175 см, женщины - 165-170 см. Рост от 175 до 185 см для мужчин и от 170 до 180 см для женщин является высоким, а превышающий эти показатели - очень высоким. (1) Рост зависит от этнической принадлежности человека; 2) Эти данные относятся к середине, если не к началу ХХ века. С тех пор люди в среднем выросли на 10 см. Вот по таким милым меткам легко можно увидеть, как старое говно таскается из учебника в учебник веками без всякой переработки и даже слабых попыток материал переосмыслить — H.B.)

Длину туловища спереди измеряют от ярёмной вырезки до верхнего края лобкового симфиза, а сзади определяют расстоянием между линией, соединяющей акромионы, и линией, соединяющей задние верхние подвздошные ости. Длина позвоночника спереди определяется расстоянием от кончика носа до верхнего края лобкового симфиза, а сзади - от затылочного бугра до вершины копчика.

О пропорциональности телосложения можно судить и по соотношению некоторых частей тела. Так, например, длина стопы приблизительно равна длине шеи и длине предплечья от локтевого сгиба до шиловидного отростка локтевой кости. Длина ключицы равна длине грудины без мечевидного отростка, длине позвоночного края лопатки, расстоянию между лопатками и длине кисти.

О степени развития мягких тканей судят на основании измерения длины окружности частей тела или сегментов конечностей на нескольких симметричных относительно костных выступов уровнях.

Мышечную систему при клиническом осмотре оценивают по выраженности мышечного рельефа, тонусу и силе сокращений. (Мышечный рельеф вообще-то зависит от количества жира — H.B.) Силу сокращений определяют по 5-балльной системе или измеряют с помощью динамометров (табл. 6).

Таблица 6. Балльная оценка функции мышц

Нормальную подвижность визуально определяют по возможности активно наклонить голову кпереди до соприкосновения подбородка с грудиной (Подвижность чего определяют-то? — H.B.) , кзади - до горизонтального положения затылочного бугра, вбок - до соприкосновения с надплечьем, а при повороте коснуться подбородком области акромиона.

Наклон туловища вперёд при выпрямленных ногах позволяет доставать пальцами до опорной поверхности, а вбок - до нижней трети наружной поверхности голени.

О телосложении можно судить и по индексу Пинье. Индекс равен разности между ростом в сантиметрах, массой тела в килограммах н длиной окружности груди на уровне сосков во время выдоха в сантиметрах. Разность меньше 10 указывает на крепкое телосложение, от 10 до 20 - на хорошее, от 20 до 25 - на среднее, а от 25 до 35 - на слабое.

По общему виду, цвету кожи, активности и положению больного можно получить первое впечатление о его состоянии. Изменение пропорций и наличие деформаций позволяют предположить их возможную причину или локализовать область патологических изменений. (Угу, цвет кожи особенно актуален в стране с 50% монголоидного населения — H.B.)

Внешний вид может быть изменен вследствие нарушения развития (роста) тела или его отдельных частей, при врождённых заболеваниях, системных заболеваниях скелета, эндокринных заболеваниях или в связи с травмой и её последствиями. Характерные особенности некоторых деформаций могут определять диагноз: кривошея, сколиоз, кифоз, косолапость, вывихи и некоторые локализации переломов.

Врождённые заболевания, обусловленные генетическими (нередко наследуемыми факторами) или эндогенными и экзогенными воздействиями во время внутриутробного развития, могут проявляться различными уродствами, деформациями и функциональными нарушениями (рис. 35).

35. Примеры пороков развития скелета.
а - б - множественный порок развития скелета (диафизарная дисплазия у девочки 8 лет - а - вид спереди; б - вид сбоку); в - изолированный порок развития скелета (правосторонняя косолапость)

Аномалии развития костей могут быть
— количественными (численными),
— структурными (анатомо-морфологическими),
— единичными и множественными,
— односторонними и двусторонними.

Количественная аномалия может проявляться отсутствием одной или нескольких костей (например, ключицы, лопатки, позвонков, рёбер) или наличием добавочных (рёбер, позвонков, костей стопы).

Недоразвитие, гипоплазия или дисплазия костей приводит к структурным изменениям и нарушению формы костей варусной деформации шеек бедренных костей, нарушению соотношений в суставах (чаще в тазобедренном и коленном), клиновидной и полуклиновидной деформации позвонков, синостозированию (нарушению дифференцировки) рёбер и позвонков. При локальном недоразвитии не только костей, но и окружающих тканей формируются такие изменения, которые приобретают нозологическое значение. К ним в первую очередь относятся врождённый сколиоз, миелодисплазия (сочетание дисплазии позвоночника с дисплазией спинного мозга и его оболочек), врождённая косорукость, болезнь Маделунга, врождённый подвывих или вывих бедра, вывих надколенника, врождённое плоскостопие и косолапость. Недоразвитие может распространяться на вес ткани конечности и проявляться её полным отсутствием или наличием только рудимента (перомелия).

Укорочение или отсутствие сегмента конечности называется эктромелией . При отсутствии или укорочении одной из костей двукостного сегмента она называется продольной, а при аномалии обеих - поперечной. Сохранение кисти при отсутствии плеча и предплечья делает рудимент похожим на ласт тюленя и носит название «фокомелия».

Нарушение пропорций и деформации могут быть обусловлены нарушением развития и топографического расположения мышц. При врождённой латеропозиции четырёхглавой мышцы бедра развивается вальгусное отклонение голени. Укорочение грудиноключично-сосцевидной мышцы ведёт к кривошее. Встречается врождённое отсутствие одной или обеих грудных мышц.

Резко выраженные нарушения роста встречаются при системных и эндокринных заболеваниях. Карликовый рост (нанизм), возникающий при недостаточности функции передней доли гипофиза, характеризуется сохранением правильных пропорций тела. При понижении или выпадении функции щитовидной железы карликовый рост сопровождается нарушением пропорций тела - увеличением мозгового черепа, деформацией лицевого скелета и варусной деформацией бёдер.

При гипертиреозе (Базедова болезнь) , возникшем до окончания роста, происходит раннее синостозирование ростковых зон и у взрослых отмечаются укорочения и деформации костей.

Наиболее выражены нарушения пропорций и деформации у карликов при хондродистрофии. Необычно высокий рост - гигантизм - встречается при гиперфункции гипофиза, вызванной чаще всего эозинофильной аденомой. При рано возникшей гиперфункции наблюдается гигантский рост. Если же изменения гипофиза происходят после закрытия ростковых зон, то происходит непропорциональное увеличение лицевого черепа, туловища и конечностей (особенно нижней челюсти, кистей и стоп).

При других системных остеопатиях изменения пропорций тела обусловлены нарушениями роста костей, изменениями их структуры и возникающими в связи с этим деформациями (гиперпаратиреоидная остеодистрофия, болезнь Иценко - Кушннга, болезнь Брайцева) и патологическими переломами. Наиболее часто патологические переломы возникают при несовершённом костеобразовании.

Специфическое воздействие на скелет оказывают авитаминозы. При авитаминозе А за счёт эпифизарных хрящей происходит избыточный рост трубчатых костей, а недостаток витаминов группы В вызывает остановку роста. Авитаминоз С приводит к нарушению обменных процессов в костной ткани, гипотрофии кости и склонности к переломам.

Сочетания врождённых и системных патологических деформаций и функциональных изменений выделены в симптом о комплексы - синдромы, знание которых облегчает диагностику. Наиболее типичными из них являются:

Синдром Анера - башенный череп, лунообразное лицо, приплюснутый нос, пучеглазие, высокое расщеплённое нёбо, поли- или синдактилия, радиоульнарный синостоз с тугоподвижностью в локтевом суставе;

Генерализованный оссифицирующий периостоз или периостит - синдром Бамбергера - Мари;

Сочетание искривления позвоночника с воронкообразной деформацией грудной клетки, диспропорцией плечевых костей, деформациями стоп и пальцев и кожными проявлениями (рубцовые изменения, воронкообразные втяжения, волосистость);

Синдром Бремера - клиническое проявление дизрафического статуса;

Сочетание долихоцефалии с различным вариантами деформации грудной клетки и позвоночника, непропорционально длинные и тонкие конечности и пальцы кистей и стоп (арахнодактилия) - синдром Mapфана - обусловлено врождённой мезенхимной недостаточностью.

Другими разновидностями врождённого недоразвития коллагеновых структур является, наряду с кифосколиотической деформацией позвоночника, гиперэластичность кожи, гипотония мышц, разболтанность суставов, сердечно-сосудистые нарушения, хрупкость сосудов и склонность к кровотечениям, а также поражение органа зрения - синдром Элерса - Данлоса.

Для оценки статико-динамической функции по клиническим данным необходимы и достаточны определение и анализ ряда клинически определяемых показателей:
— подвижность в суставах,
— перекос таза,
— наклон таза,
— величина вальгусной или варусной деформации бедра, голени и стопы,
— опорное и расчётное укорочение,
— опороспособность конечности,
— мышечная сила сгибателей и разгибателей,
— длина и ширина шага,
— скорость ходьбы.

Подвижность в суставах измеряется в градусах. Подвижность в тазобедренном суставе, если это возможно, измеряется в положении на спине с максимально согнутой в тазобедренном и коленном суставах противоположной ногой (поза Томаса).

Подвижность в сагиттальной плоскости отсчитывают от 180°, а отведение-приведение и ротационную подвижность - от 0° (Для большего фана, очевидно — H.B.) .

Ограничение подвижности оценивают в баллах. Уменьшение амплитуды подвижности (контрактура)
— на 15-25% по сравнению с нормой соответствует 1 баллу,
— на 26-35% - 2, а
— на 36% и больше-3 баллам.

Контрактуру оценивают как лёгкую, если сумма баллов, определённых при измерении подвижности в каждой из возможных для движения плоскостей, не превышает 8. При сумме баллов от 9 до 14 контрактуру расценивают как умеренную, а от 15 н выше - как тяжёлую.

(А где оценка гипермобильности? — H.B.)

Укорочение конечности складывается из
— анатомического (если оно есть),
— дислокационного,
— проекционного и
— укорочения, обусловленного приводящей контрактурой (отводящая контрактура даст функциональное удлинение).

Каждые 10° контрактуры дают изменение функциональной длины на 1 см. Для определения укорочения следует измерить от передней верхней подвздошной ости до медиальной лодыжки относительное укорочение и прибавить к нему укорочение, обусловленное приводящей контрактурой. (Я повторяю: все эти измерения сантиметром на коленке недостоверны — это доказано научно — H.B.)

Опорное укорочение не учитывает компенсаторного перекоса таза, так как измеряется при выравнивании передних верхних подвздошных остей. Наклон и перекос таза возникают для компенсации укорочения, вызываемого сгибательной и отводящей или приводящей контрактурой.

При наличии отводящей или приводящей контрактуры относительную длину конечности следует измерять от мечевидного отростка грудины до внутренней лодыжки при параллельном расположении ног. Чтобы ноги были параллельны, таз при отводящей контрактуре наклонится в сторону отведённой ноги и относительная длина этой ноги увеличится. Иными словами, наклон таза либо увеличит длину конечности на стороне отводящей контрактуры, либо компенсирует укорочение (или часть его), если имели место сгибательная контрактура и(или) анатомическое укорочение. Приводящая контрактура уменьшит относительную длину конечности, измеренную от мечевидного отростка, за счёт приподнимания таза на стороне контрактуры. Эти детали весьма важны при оценке компенсации статико-динамическнх нарушений. (Очень чётко написано как и что измерять. И, главное, эти тесты статистически, научно проверены, ага — H.B.)

Опорное укорочение - расстояние от подошвенной поверхности стопы до плоскости опоры в положении стоя и при параллельности биспинальной линии плоскости опоры. Измерение проще всего осуществить, подкладывая под стопу мерные дощечки до устранения перекоса таза.

В положении лёжа больного укладывают так, чтобы ось туловища была перпендикулярна биспинальной линии, а стопы упирались в подставки. Измеряют расстояние от мечевидного отростка до внутренней лодыжки.

Расчётное укорочение - укорочение, которое возникло бы при отсутствии компенсации. Оно складывается из относительного укорочения, измеряемого от передней верхней подвздошной ости до внутренней лодыжки и включающего (при наличии) анатомическое и дислокационное, и изменения длины, возникающего при отводящей или приводящей контрактуре.

Расчётное укорочение на 2-4 см расценивают как лёгкое, на 4-6 см - как умеренное, а на
7 см и более - как выраженное.

Перекос таза. Изменение положения таза во фронтальной плоскости возникает при компенсации функционального укорочения (Безграмотность. Масса причин для перекоса таза может быть — H.B.) .

Наклон газа определяют, измеряя угол между вертикальной осью туловища и биспинальной линией. В норме этот угол равен 90°.

Если конечность фиксирована в положении отведения, то для восстановления опороспособности таз наклоняется в сторону отведённой ноги и возникает функциональное удлинение. При приводящей контрактуре таз приподнимается, увеличивая имеющееся укорочение.

Искомый угол наклона при отводящей контрактуре будет равен величине, полученной при измерении, минус 90°, а при приводящей - 90° минус величина угла, полученная при измерении. (Помимо контрактур вообще-то бывает ещё слабость мышц — H.B.)

Наклон таза в сторону укороченной ноги на каждые 3° компенсирует укорочение на 1 см. (Цифры взяты с потолка, как обычно, надо думать? — H.B.)

Гипотрофия мышц. Гипотрофию мышц определяют по отношению к симметричному «здоровому» сегменту конечности. Измеряют периметр на симметричных уровнях, и определяют его относительное уменьшение в процентах. Гипотрофию до 5% расценивают как лёгкую. От 5 до 10% как умеренную, а более 10% - как выраженную. (С чего кто-то взял, что большая конечность — здоровая, а не гипертрофированная, интересно? — H.B.)

Мышечная сила. Мышечную силу определяют становым динамометром, измеряя усилия, развиваемые обследуемым при максимальном сгибании и разгибании. Уменьшение силы мышц по отношению к симметричным здоровым не более чем на 40% расценивают как лёгкое, от 40 до 70% - как умеренное, а более 70% - как выраженное.

Опороспособность определяют по результатам «раздельного» взвешивания. Обследуемого устанавливают на двое напольных весов и определяют их показания в процентах от веса тела, отношение и разность абсолютных значений. Полученные данные позволяют судить о распределении нагрузки на конечности и коэффициенте опорности (отношение абсолютных значений), который в норме равен 1.

Стояние и ходьба. Используя данные, полученные при анализе отпечатков 3-5 двойных шагов, можно получить биомеханические характеристики стояния и ходьбы, позволяющие оценить состояние статикодинамической функции.

Длина шага - расстояние между отпечатками заднего края пятки при двух последовательных опорах одной и той же ноги. Длина шага взрослого человека равна трём длинам его стопы. В среднем без учёта пола, роста и возраста она равна 780 мм. (Самый бессмысленный показатель, который можно себе представить — это тот, который посчитан без учёта пола, роста и возраста — H.B.)

Ширина шага измеряется расстоянием между пяткой и осевой линией передвижения; величина показателя колеблется в зависимости от скорости передвижения, роста и типа походки и в среднем составляет 5-7 см.

Угол разворота стопы варьирует в зависимости от указанных выше причин и при средней скорости передвижения составляет 8-15°.

Скорость ходьбы составляет в среднем 4,5 км./ч., или 75 м./мин.

Продолжительность двойного шага составляет в среднем 1,38 с. (трёх шагов - 4,14 с.)

Коэффициент ритмичности - соотношение времени двойного шага правой и левой ногой. В норме коэффициент равен I.

Маршевая проба. Используя шагомер и секундомер, определяют время н число шагов при прохождении расстояния в 100 м. Увеличение числа шагов и времени прохождения свидетельствует об увеличении двух-онорного и одноопорного времени, увеличении длительности двойного шага и замедлении темпа ходьбы. Эти изменения обусловлены ограничением подвижности в поражённых суставах и выраженностью болевого синдрома.

Так как скорость ходьбы составляет 75 м./мин., то для прохождения 100 м. здоровому человеку потребуется 1 мин. 18 с.. При средней длине шага в 78 см. для прохождения 100 м. потребуется сделать 128 шагов. Темп ходьбы составит 98-99 шаг./мин.

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Оценка объёма движений в суставах конечностей

Врач по лечебной физкультуре и спортивной медицине В. Рывкин

Обобщая опыт работы отделения лечебной физкультуры по восстановлению функций суставов конечностей, предлагаем наше видение таблицы оценки объёма движений в суставах.

За основу измерения объёма движений в суставах нами принята описательная и динамическая анатомия человека. Использован единый принцип измерения угла : «измеряется угол между дистальной (подвижной) частью конечности и проксимальным (неподвижным) ей отделом ».

Сустав

Движение

Норма

Ограничение движения, °

незначительное

умеренное

значительное

Плечевой с плечевым поясом

Сгибание

179-135

134-100

<100

Отведение

179-135

134-100

<100

Плечевой (простой)

Разгибание

59-40

39-15

Ротация внутренняя

89-45

44-20

Ротация наружная

89-45

44-20

Локтевой (сложный)

Сгибание

31-70

71-90

Разгибание

179-150

149-120

<120

Комбинированный локтелучеплечевой

Пронация кисти

89-45

44-20

Супинация кисти

69-30

30-15

Кистевой (комбинированный)

Сгибание

106-145

146-160

>160

Разгибание

116-150

149-165

>165

Отведение радиальное

161-175

176-185

>185

Отведение ульнарное

141-155

154-180

>180

Тазобедренный

(простой)

Сгибание с разгибанием в коленном суставе

91-120

121-150

>150

Сгибание со сгибанием в коленном суставе

61-90

91-150

>150

Разгибание

141-160

161-170

>170

Отведение

49-30

29-15

Ротация внутренняя

34-25

24-15

Ротация наружная

44-25

24-15

Коленный (сложный)

Сгибание

134-90

89-60

Разгибание

179-170

169-160

<160

Голеностопный (сложный)

сгибание

129-120

119-100

<100

Разгибание

71-80

79-90

В предлагаемой нами таблице изменены некорректные установки таблицы оценки движений в суставах Положения о военно-врачебной экспертизе (утверждено Постановлением Правительства РФ № 123 от 25 февраля 2003г.), в которой:

Не обозначена ротация в плечевом суставе (внутренняя и наружная).

Пронация и супинация в локтевом суставе невозможна . Локтевой сустав сложный, состоит из трёх суставов (плечелоктевой, плечелучевой, лучелоктевой), по форме – блоковидный. Движения в локтевом суставе в норме возможны только вокруг одной поперечной (фронтальной) оси: сгибание-разгибание. Пронацию и супинацию кисти обеспечивают три сустава: дистальный цилиндрический лучелоктевой, проксимальный цилиндрический лучелоктевой и плечелучевой шаровидный. Это – комбинированный сустав. Объём движений измеряется из исходного положения «нейтральное» при сгибании в локтевом суставе (90°). Пронация в норме не менее 90 градусов. Супинация – не менее 70 градусов.

и сгибании в локтевом суставе (90ого положения ": дистальный цилиндрический лучелоктевой, проксимальный цилиндрический лучело

Сгибание в тазобедренном суставе зависит от состояния коленного сустава. При согнутой в коленном суставе конечности сгибание в тазобедренном суставе до 30 градусов отличается от такового, если коленный сустав разогнут.

Разгибание в тазобедренном суставе выполняется вокруг поперечной оси и не превышает 140° между бедром и туловищем (но не 180°, как указано в Положении…). Разгибание в тазобедренном суставе обеспечивает правильную походку, и бег.

Не обозначена ротация в тазобедренном суставе (внутренняя и наружная).

Заменить:

  • термин «подошвенное сгибание» на «сгибание»;
  • термин «тыльное сгибание» на «разгибание».

Не обеспечен единый подход к измерению объёмов движений в суставах - движение подвижной части конечности (дистальной) по отношению к неподвижному отделу (проксимальному).

Выводы:

1. Предлагаемый подход к измерению объёмов движений в суставах конечностей позволяет упорядочить схему гониометрии.

2. Предлагаемый вариант таблицы оценки объёмов движений в суставах более приемлем для практической работы и для экспертной оценки степени нарушений объёма движений в суставах конечностей.

Опорно-двигательный аппарат представлен динамической и статической частью, поддерживающей форму тела. Оси движения суставов обеспечивают нормальное перемещение в пространстве и варьируются от простого сгибания до вращения. Подвижность зависит от анатомических особенностей, целостности и тонуса прилегающих мышц и связок.

Какие виды существуют?

Функциональные особенности, строение, локализация и типы подвижности являются ключевыми факторами в формировании классификации. Разделение на типы суставов проходит с учетом таких характеристик:

  • выполняемая функция;
  • структура;
  • виды движений.

Классификация на основе функциональных характеристик выделяет 3 вида в зависимости от степени их подвижности. Неподвижные и малоподвижные сочленения костей размещаются в осевом скелете, обеспечивают его прочность и защиту внутренних органов от травм. Истинные или подвижные локализуются в конечностях и отличаются большой амплитудой (плечевой сустав).

Основываясь на структурных особенностях, выделяют такие виды суставов:


Одним из видов сочленений является — синовиальное.
  • Волокнистые. Самый простой по строению. Подразумевают отсутствие суставной полости и малоподвижность. Выделяют синдесмозные, шовные и стержневые волокнистые.
  • Хрящевые. Кости соединяются между собой при помощи гиалинового хряща.
  • Синовиальные. Такое сочленение костей соединяется с образованием синовиальной суставной полости, заполненной специальной жидкостью. Это вещество обеспечивает плавное скольжение костной поверхности. Среди синовиальных выделяют плоский, блоковидный шарнирный, мыщелковый, седловидный и шаровой суставы. Последний способен совершать движение вокруг своей оси.

Чем обеспечивается подвижность?

Основной функцией опорно-двигательного аппарата является способность к совершению движений в различном направлении. Процессом руководит ЦНС, посылая нервные импульсы в прилегающие мышцы и связки. Способность к движению и амплитуда зависят от формы и типа костной поверхности, количества прикрепленных мышечных волокон, их тонуса и мест прикрепления. Самыми подвижными являются шарнирные суставы.

Какие есть типы движений суставов?


Коленное сочленение может сгибаться и разгибаться в сагиттальной плоскости.

Анатомические особенности разных типов костных сочленений отражаются на их функциональных возможностях. Виды движений в суставах классифицируются в зависимости от оси их вращения. Осуществляются только во фронтальной, сагиттальной и вертикальной плоскостях. Комбинированный тип сочленений костей совершает сложные движения в суставах. В зависимости от оси вращения, выделяют такие типы подвижности:

Виды ограничений подвижности и причины

Нарушение получило название «контрактура» и проявляется в биомеханике, вследствие чего конечность не может совершать определенный вид движений. Малоподвижность бывает врожденной и приобретенной. Причиной приобретенной становятся травмы, дистрофические и воспалительные процессы, параличи, рубцы и раны на коже. Основываясь на невозможности совершать движения по определенной оси, выделяют такие типы ограниченной подвижности:


Сочленение может ограничиваться в движении в момент разгибания.
  • Сгибательные. Невозможность согнуть конечность.
  • Разгибательные. Сочленение не разгибается до конца.
  • Приводящие и отводящие. Затруднительное отведение конечности в сторону или невозможность прижать к телу.
  • Ротационные. Полная неподвижность участка.

Стойкое ограничение движений в суставе без оказания медицинской помощи приводят к ряду осложнений. Воспалительные и дистрофические процессы могут распространяться на близлежащие ткани, а малоподвижность перетекать в сращивание костей. Возможные осложнения можно предотвратить, если оказать помощь при проявлении первых симптомов контрактуры.

При возникновении дискомфорта и скованности в спине или конечностях следует немедленно обратиться к врачу.

Что делать при тугоподвижности?

Ограниченность подвижности суставов возникает вследствие ряда патологий как в его полости, так и в прилегающих тканях. Лечение контрактуры направлено на устранение первопричины и подразумевает использование фармакологических средств, физиотерапию и хирургическое вмешательство. Физиологическая амплитуда восстанавливается путем улучшения местного кровообращения и иннервации, удаления мешающих рубцов и спаек. Однако возможны осложнения при использовании тепла на локтевой сустав.

Повреждения конечностей наблюдаются в большинстве случаев несчастных случаев на производстве.

При этом возможны:

1) переломы костей – полное или частичное нарушение целостности кости, вызванное действием внешней силы;

2) вывихи в суставах – смещение суставных поверхностей костей относительно друг друга;

3) растяжения и разрывы связок.

Переломы костей конечностей происходят (слайды 4.5.27, 4.5.28):

    от прямой травмы (приложение силы, действующей по типу сдвига – удар каким-либо твердым предметом по поверхности кости или ушиб об него);

    от непрямой травмы (действующей по типу сгибания или скручивания – например, при падении с упором кистью о почву или вытянутую руку и т.п.);

    от комбинированной травмы (падению или ушибу часто предшествует вынужденное положение конечности).

Наиболее часто происходят переломы костей предплечья, которые составляют более четверти всех переломов опорно-двигательного аппарата.

Второе место по частоте встречаемости занимают переломы костей голени.

Все переломы делятся на 2 группы: открытые изакрытые .

! Наиболее опасны открытыепереломы, характеризующиеся наличием раны (костные отломки через повреждённые мягкие ткани сообщаются с внешней средой), наружным кровотечением, микробным загрязнением.

Закрытые переломы сопровождаются внутренним кровотечением.

Общие характерные признаки переломов конечностей:

    значительная припухлость, обусловленная кровоизлиянием в подкожную клетчатку, или кровоподтеки (закрытые переломы);

    возможно наличие раны с торчащими отломками костей в области перелома (открытые переломы) и наружное кровотечение;

    резкая, но ограниченная болезненность (местные болевые точки, соответствующие линии перелома, обычно выявляемые при аккуратном ощупывании конечности);

    наличие неровностей, костных выступов и деформация конечности (чаще всего наблюдается укорочение всей поврежденной конечности);

    патологическая подвижность кости в области перелома и крепитация (хруст) костных отломков;

    нарушение функции конечности:

– активные движения в суставах резко ограничены (при переломах костей предплечья и голени, шейки бедра) или отсутствуют (при переломах плечевой и бедренной костей);

– пассивные движения в суставах затруднены и болезненны.

Отсутствие пульсации, похолодание и побледнение конечности ниже места повреждения указывают на повреждение крупных кровеносных сосудов.

Нарушение чувствительности, наряду с отсутствием активных движений, может свидетельствовать о повреждении нервных стволов.

! Определять подвижность и хруст (крепитацию) отломков при подозрении на перелом недопустимо, так как можно легко вызвать их смещение, что изменит характер перелома в сторону значительного осложнения.

Наиболее часто происходят вывихи суставов верхних конечностей. При этом, как правило, имеет место непрямое воздействие травмирующей силы. Например, вывихи плечевого сустава происходят при падении набок с заведенной за спину рукой, при падении назад или вперед на вытянутую руку, а локтевого сустава – при падении на согнутый сустав или на вытянутую руку, переразогнутую в локтевом суставе (слайд 4.5.29).

Характерные признаки вывиха:

    вынужденное положение конечности, характерное для каждого вида вывиха (например, травмированная рука находится в пассивном состоянии, относительно согнута и обычно поддерживается здоровой рукой);

    резкая, разлитая боль в области сустава, усиливающаяся при пассивных движениях и пальпации (ощупывании);

    деформация сустава (в зависимости от локализации травмы) в виде: западения в области сустава с запустением суставной впадины и наличием неестественных выступов и ямок вблизи от нее (плечевой сустав); сглаженности сгиба, иногда некоторого выпячивания в нем (локтевой сустав); резкого выстояния края кости (коленный сустав);

    изменение длины конечности (чаще отмечается укорочение, реже – удлинение ее);

    неестественное положение поврежденной конечности (направление оси периферической части конечности центральным концом не к суставу, а мимо него – конечность представляется не прямой, а как бы согнутой под углом);

    нарушение функций сустава и конечности:

– активные движения в суставе отсутствуют;

– пассивные движения резко ограничены и болезненны;

– имеет место симптом пружинистой подвижности – самостоятельное возвращение сустава на исходное место после попытки произвести в нем пассивные движения;

– функция конечности резко ограничена или полностью нарушена – невозможно захватить и удержать предметы или опираться на ногу.

Признаки вывихов выявляются лишь при тщательном сравнительном осмотре обеих конечностей.

Для растяжения и разрыва связок коленного, голеностопного, локтевого и лучезапястного суставов характерны:

    локальная боль в поврежденном суставе, усиливающаяся при движении;

    отек мягких тканей сустава (разлитая припухлость);

    гематома или кровоподтек в области сустава, которая может носить распространенный характер;

    ограничение или нарушение функции (невозможность опираться на конечность) поврежденной конечности.

Учитывая то, что травмы конечностей имеют похожие признаки (боль, нарушение функции конечности, отек тканей травмированного участка, кровоподтек и др .) представляется затруднительным правильно распознать проблему на месте происшествия. Только в условиях медицинского учреждения возможно точно определить вид травмы. Поэтому присутствие у пострадавшего комплекса перечисленных признаков является сигналом для немедленного обращения в медицинское учреждение.

Ожоги возникают в результате воздействия: высоких температур – пламени, пара горячих жидкостей и предметов (термические); кислот, щелочей, электролита и др. (химические); электрического тока (электроожоги); ионизирующего излучения, кварца, солнца (лучевые).

Тяжесть поражения зависит от: глубины (степени) ожога; площади ожога; локализации; сопутствующих ожогов дыхательных путей; сопутствующих отравлений угарным газом; сопутствующих механических повреждений.

Степени ожога:

I степень – поверхностный ожог.

Характеризуется повреждением поверхностных слоев кожи (эпидермиса): покраснением, умеренной отечностью поверхности кожи и ее болезненностью.

II степень – поверхностный ожог.

Характеризуется повреждением поверхностных и частично глубоких слоев кожи (эпидермиса и дермы): значительным отеком и образованием пузырей, наполненных желтоватой жидкостью (серозной) и выраженной болезненностью.

III степень характеризуется поражением всех слоёв кожи, включая сосудистые сплетения, омертвение ее – образование струпа.

III а – поверхностный ожог. Характеризуется выраженным отеком, содержимое пузыря желеобразное; на месте разрушенных пузырей образуется светло-коричневый струп.

IIIб – глубокий ожог. Характеризуется геморрагическим (с примесями крови) содержимым пузырей, коричневым или серо-бурым струпом, отсутствием болевой чувствительности пораженной поверхности.

IV степень – глубокий ожог. Характеризуется полным разрушением кожи, мышц и сухожилий. Образуется плотный ожоговый струп темно-коричневого цвета и участки обугливания.

Если площадь ожога более 10-12% (при поверхностном ожоге), а при глубоком ожоге – более 5-10%, то возникает так называемая ожоговая болезнь (патологическое состояние организма в ответ на ожог),характеризующаяся:

    нарушением функции почек, вплоть до прекращения выработки мочи;

    интоксикацией – отравлением организма продуктами распада (высокая температура тела 38-40°С, учащенное сердцебиение и дыхание, анемия);

    развитием инфекции как на пораженном участке тела, так и организма в целом (циркуляция микроорганизмов в крови).

При обширных ожогах – более 20% поверхности тела (даже поверхностных) и при всех глубоких ожогах – более10% , но локализующихся на голове, развивается тяжелое состояние –ожоговый шок (через 5-6 часов после травмы).

Ожоги дыхательных путей (ингаляционные ожоги) обычно происходят в результате воздействия высоких температур, дыма, пара или вредных газов.

Предположение об ингаляционном ожоге должно возникать, если пострадавший от термического ожога находится в закрытом пространстве (например, в небольшом помещении).

Признаками поражения дыхательных путей являются: ожоги кожи лица или шеи; опаленные волосы ресницы, брови; копоть в области носа; осиплость голоса; одышка.

Ожоги глаз – один из самых тяжелых видов поражения глаз. Встречаются термические и химические ожоги.

По тяжести, глубине и площади поражения ожоги глаз, как и ожоги кожи, делят на 4 степени, определить которые сразу после травмы очень трудно. В первые часы и сутки после поражения ожог может выглядеть легким, а через 2-5 суток могут появиться тяжелые необратимые изменения тканей, особенно роговицы, вплоть до гибели глаза.

По локализации различают ожоги век, коньюктивы (слизистая оболочка глаза) и роговицы.

Общие признаки ожога: боль в глазу, спазм век, покраснение, отек кожи век и коньюктивы, светобоязнь, снижение зрения.

Признаки тяжести поражения при термических ожогах глаз:

1 степень (легкая). Поверхностное поражение эпителия тканей глаза в виде покраснения и небольшого отека кожи век и коньюктивы.

Эти повреждения проходят бесследно.

2 степень (средней тяжести). На коже век образуютсяпузыри; коньюктива резко отекает, и на ее поверхности образуются беловатые, легкоснимаемые пленки от поверхностного некроза; роговица мутнеет практически вся.

3 степень (тяжелая). Кожа век покрывается темным, желтоватым струпом; коньюктива подвергается глубокому некрозу; роговица имеет глубокое некротическое поражение, поверхность ее сухая, серовато-белого цвета (вид матового стекла).

4 степень (особо тяжелая). Глубоким некрозом поражены вся толща кожи, коньюктивы, мышц, хряща века, склеры, роговицы. Струп некроза имеет белый фарфоровый цвет. По площади поражения – более половины поверхности тканей.

Тяжесть повреждения химическими ожогами зависит от количества и концентрации вызвавшего ожог вещества.

Признаки повреждения:

При ожоге серной кислотой коньюктива (слизистая оболочка глаза) покрывается темным; азотной кислотой – грязно-желтым; соляной – белым струпом. Ожоги щелочами вызывают более глубокий некроз, струп при этом не образуется.