Основные рекомендации по лфк и массажу для больных ревматоидным артритом. Лечение ювенильного хронического артрита Упражнения в воде

Медико-социальная экспертиза и инвалидность при ювенильном ревматоидном артрите

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - хроническое приобретенное заболевание суставов иммунологической (аутоиммунной) природы, начинающееся у ребенка до 18 лет, относящееся к группе коллагенозов и характеризующееся системным поражением, рецидивирующим характером и прогрессированием суставного синдрома с разрушением и нарушением функции суставов.

Эпидемиология: первичная заболеваемость ЮРА составляет 6-19 на 100 000 детей.

Патогенез ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА). В основе патогенеза ЮРА лежит активация иммуно-компетентных клеток, аутоиммунные реакции и формирование иммунных комплексов.

Классификация: По клинико-анатомической характеристике:
1) РА, преимущественно суставная форма с поражением глаз или без их поражения - полиартрит, олигоартрит (2-3 сустава), моноартрит;
2) РА, суставно-висцеральная форма (с ограниченными внсцеритами, синдром Стилла. аллергосептический синдром);
3) РА в сочетании с ревматизмом и другими ДБСТ.

По клинико-иммунологической характеристике:
1) тест на ревматоидный фактор положительный;
2) тест на ревматоидный фактор отрицательный.

По течению болезни:
1) быстрое прогрессированне;
2) медленное прогрессированне;

3)без заметного прогрессирования. По степени активности процесса:
1) высокая (III степень);
2) средняя (II степень);
3) низкая (I степень).

По рентгенологической стадии артрита:
1) околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей, ускорение роста эпифизов пораженного сустава;
2) те же изменения и сужение суставной щели, единичные костные узуры;
3) распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;
4) те же изменения и анкилозы.

По функциональной способности больного:
1) сохранена;
2) нарушена по состоянию опорно-двигательного аппарата:
- способность к самообслуживанию сохранена;
- способность к самообслуживанию частично утрачена;
- способность к самообслуживанию утрачена полностью;
3) нарушена по состоянию глаз или внутренних органов.

Клиническая картина. Поражения суставов имеют ряд клинических особенностей: стойкость артрита, боль появляется только при движении, пальпация сустава безболезненна, за исключением редких случаев с резко выраженными экссудативными явлениями в околосуставных тканях, характерна утренняя скованность разной выраженности и продолжительности с одновременным утренним циркадным ритмом артралгий. Пораженные суставы горячие на ощупь, однако гиперемия кожи встречается редко.

Наиболее часто встречается моно-олигоартритический (до 4 суставов) вариант, начинающийся чаше в возрасте 2-4 лег. Начало заболевания подострое: утренняя скованносгь в области пораженного сустава (коленного, чаще правого, голеностопных, других суставов - редко), изменение конфигурации и объема, повышение местной температуры, болевые контрактуры, течение (без поражения органа зрения) благоприятное, доброкачественное, хорошо поддается лечению.

Полиартритический вариант может протекать по-разному: либо с поражением нескольких крупных сосудов, либо с вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп.

При поражении крупных суставов заболевание развивается остро: повышение температуры тела, интоксикация, выраженный болевой синдром с изменением конфигурации сустава и нарушением его функции. В дальнейшем отмечаются стойкость болевого синдрома, плохая его курабельность, вовлечение в процесс внутренних органов, быстрое прогрессированне с костными деструкциями.

При поражении мелких суставов кистей и стоп процесс развивается незаметно: утренняя скованность, неловкость, изменение конфигурации суставов с быстрым прогрессированием изменений в костях и нарушением функций. Отмечается симметричное поражение мелких суставов кистей, стоп с преобладанием пролиферативных изменений с минимальной активностью по лабораторным показателям. У трети больных наблюдается поражение межпозвоночных суставов шейного отдела позвоночника, часто встречается артрит в височно-нижнечелюстных суставах. Деструкция суставного хряща и субхондральных отделов костей, деформация суставов формируется у детей значительно медленнее, чем при РА взрослых. Характерными признаками хронического течения являются отставание ребенка в физическом развитии, нарушение роста отдельных сегментов скелета.

Внесуставные проявления также имеют особенности, одним из наиболее значимых является поражение глаз - хронический увеит, практически не встречающийся при РА взрослых.

Хронический увеит возникает чаще всего у детей младшего возраста при моно-и олигоартрите и часто предшествует суставному синдрому. Для него характерна триада: иридоциклит, катаракта, лентовидная дистрофия роговицы. Поражение глаз в 65-70% случаев двустороннее, протекает малосимптомно, не имеет параллелизма со степенью суставных проявлений. Исподволь появляются жалобы ребенка на снижение зрения, ощущение «песка в глазах». Заболевание может быть выявлено при осмотре с помощью щелевой лампы.

Системные варианты ю вен ильного РА встречаются чаще, чем у взрослых (10-20%), и включают в себя 5 диагностических признаков: лихорадка, сыпь, лимфоаденопатия, гепатолиенальный синдром, артралгии (артрит).

Лихорадка имеет интермиттирующий характер, до 39,9...40°С, сопровождается мучительными ознобами, не снижается при лечении антибиотиками, но снижается при приеме больших доз аспирина и преднизолона, нарастание температуры тела возможно или вечером, или по утрам.

Ревматоидная сыпь имеет особенности: сыпь макулезного характера, розоватая, полиморфная, нестойкая, расцветающая при подъеме лихорадки и исчезающая при нормализации температуры тела.

Лимфоаденопатия характеризуется увеличением преимущественно подмышечных, паховых и шейных лимфатических узлов.

К другим внесуставным проявлениям относят экссудативный перикардит, миокардит, эндокардит, плеврит, пневмонит, гломерулит с развитием амилоидоза почек.

Болезнь Стилла - вариант системного течения ювенильного РА, который характеризуется четырьмя первыми диагностическими признаками и клинически выраженным артритом и проявляется высокой гектической лихорадкой, генерализованным увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки, поражением внутренних органов - почек (гло-мерул о нефрит), легких (интерстициальная пневмония), сердца (миокардит) и др. Суставной синдром может либо опережать поражение внутренних органов, либо несколько запаздывать, но в любом случае поражение суставов носит яркий воспалительный характер, отличающийся стойкостью, плохой курабельностью, быстрой деструкцией костной ткани; поражение внутренних органов осложняется амилоидозом.

Субсепсис Вислера - Фанкони (псевдосепсис, аллергосепсис) - второй вариант системного течения ювенильного РА, при котором четыре первых диагностических признака системного поражения сочетаются с артралгиями, также проявляется остро: высокая лихорадка неправильного типа (чаще в утренние часы) при неплохом самочувствии больных, полиморфная макулопапулезная или уртикарная сыпь на конечностях и туловище, полиартралгии, поражение сердца, гематурия, протеинурия, реже - поражение других органов. В периферической крови характерен лейкоцитоз до (30...50)x10*9/л за счет нейтрофилеза, со сдвигом в лейкоцитарной формуле влево (вплоть до лейкемоидной реакции). СОЭ увеличена до 60-70 мм/ч. выявляются анемия, повышение содержания тромбоцитов. Именно сочетание лихорадки с высоким лейкоцитозом и выраженным палочкоядерным сдвигом явилось причиной введения термина «субсепсис». Показатели активности процесса (протеинограмма, фибриноген, титры сиаловых кислот, СРП, иммуноглобулины) также существенно изменены. Приблизительно у половины больных наблюдаются преходящая гематурия, протеинурия. Субсепсис характеризуется волнообразным течением и заканчивается, как правило, после одного-двух рецидивов, выздоровлением у 70% пациентов, у остальных развивается длительное течение полиартритического варианта артрита.

Осложнения: амилоидоз; деформация и нарушение функции суставов; поражение почек и сердца с развитием ХПН. хронической сердечно-сосудистой недостаточности; потеря зрения.

Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1) клинический анализ крови (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом в формуле влево, увеличение СОЭ, анемия, увеличение содержания тромбоцитов);
2) биохимические анализы крови (протеинограмма и острофазные белки воспаления свидетельствуют об остром воспалительном процессе);
3) обнаружение аутоАТ против иммуноглобулинов, антинуклеарного и ревматоидных факторов; определение содержания иммуноглобулинов, особенно IgA. концентрация которого повышается по мере нарастания активности процесса;
4) рентгенологическое исследование пораженных суставов (отражает стадию суставного процесса);
5) консультация офтальмолога;
6) исследование синовиальной жидкости.

Клинико-лаборагорные критерии диагностики:
1) начало заболевания до 18-летнего возраста;
2) поражение одного сустава или более, характеризующееся припухлостью или выпотом либо имеющее как минимум два из следующих признаков: ограничение функции сустава, контрактура сустава, болезненность при пальпации, повышение местной температуры, атрофия мышц;
3) симметричное поражение мелких суставов;
4) поражение шейного отдела позвоночника:
5) длительность изменений суставов не менее 6 нед;
6) утренняя скованность;
7) увеит;
8) ревматоидные узелки;
9) СОЭ более 35 мм/ч;
10) обнаружение ревматоидного фактора;
11) характерные данные биопсии синовиальной оболочки.

Рентгенологические признаки:
1) остеопороз;
2) сужение суставных щелей;
3) нарушение роста костей.

При наличии 3 признаков диагноз считается вероятным, при наличии 4 - определенным. при наличии 7 - классическим.

Лечение: «базисная» терапия - назначение НПВП длительными курсами: ацетилсалициловая кислота в суточной дозе 75- 100 мг/кг в течение 2-4 нед. затем вольтарен (2-3 мг/кг в сутки), индометацин (1- 3 мг/кг в сутки) напроксен (10-20 мг/кг в сутки), ибупрофен (20-30 мг/кг в сутки); при неэффективности лечения НПВП через 4-6 мес, особенно при полиартрите, показано назначение длительно и медленно действующих антиревматических препаратов: солей золота (кризанол и тауредон) на срок не менее 20 нед, а также D-пеницилламина.

Показаниями для назначения глюкокортикоидов (преднизолона в дозе до 3-4 мг/кг в сутки, но не более 75 мг/сут) являются системный вариант ювенильного РА с высокой лихорадкой или кардитом (картина субсепсиса); наличие увеита, не купирующегося при местном применении глюкокортикоидов; выраженное обострение суставного синдрома при полиартритическом варианте ювенильного РА. При стихании системных явлений через 2-3 нед дозу преднизолона постепенно снижают до поддерживающей, переходят на интермиттирующий прием, а затем препарат отменяют. Общий принцип отмены глюкокортикоидов: чем меньше доза, тем медленнее ее следует снижать. Эффективным является является метод внутрисуставного введения гидрокортизона (гидрокортизон 25-50 мг или кеналог 5-20 мг). При агрессивно текущем системном варианте болезни, рецидивах субсепсиса, увеите показано применение иммунодепрессантов (циклоспорин в суточной дозе 4-6 мг/кг в течение 6-8 мес, метотрексат в дозе 2,5-7,5 мг 1 раз в неделю, циклофосфан по 4-5 мг/кг ежедневно). Эффекта максимальной иммуносупрессии следует добиваться на самых ранних стадиях болезни для индукции ремиссии, так как прогрессирование, пусть даже медленное, приводит к необратимым процессам в организме

В последние годы в лечении системных форм ювенильного РА успешно используют препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения.

Лечение ювенильного РА проводят только в специализированных клиниках. Амбулаторной проводят постоянное длительное лечение по подобранным схемам. Кроме того, имеют значение ЛФК, массаж, ФТЛ, предупреждение деформации конечностей и контрактур, ревмоортопедические методы лечения.

Прогноз определяется как характером самого процесса, так и своевременным и адекватным лечением. Даже при системных вариантах ювенильного РА редко угрожает жизни ребенка и прогноз в целом более благоприятен, чем при РА у взрослых. У 75% больных наблюдаются длительные ремиссии, но у 1/3- 1/4 больных постепенно развиваются контрактуры и анкилозы, особенно при серопозитивных полиартритах. Причиной инвалидизации чаще всего бывают поражение тазобедренного сустава, увеит и амилоидоз почек.

Критерии инвалидности: болезнь Стилла, полиартритический вариант заболевания, иридоциклит, стойкая 2 и 3ст. активности заболевания.

Реабилитация: медицинская реабилитация в периоды обострений и в период относительной ремиссии заболевания, психологическая, педагогическая и профессиональная - в период ремиссии заболевания; ЛФК, массаж.

Ревматоидный артрит характеризуется множественным поражением мелких суставов. Типичная локализация — лучезапястные суставы кистей, фаланговые суставы, голеностопные сочленения на обеих конечностях. Заболевание возникает в результате иммуновоспалительных процессов, оно склонно к хроническому течению и периодическому обострению.

Основные причины, которые ведут к развитию заболевания, пока выяснить не удалось, поэтому медики придерживаются мнения, что главный виновник — инфекционные факторы. Большую роль уделяют стафилококку, стрептококку, как инфекциям, которые нарушают иммунный ответ. Кроме того, доказано, что заболевание имеет генетическую предрасположенность.

Среди прочих причин, которые влияют, как на первоначальное возникновение заболевания, так и на дальнейшие периоды обострения, отмечают переохлаждение, частые травмы мелких суставов на кистях и стопах, работа и проживание во влажном и прохладном климате. Давно замечено, что ревматоидным артритом, как правило, болеют женщины фертильного возраста.

А вот, что касается, подростков и детей, то у них в основном заболевание протекает с преобладанием воспаления в крупных суставах и позвоночном сочленении, особенно шейного отдела. Также ювенильные артрозы могут развиваться в челюстно-височных суставах.

Крайне неблагоприятным симптомом является вовлечение в процесс крупных суставов, увеличение лимфатических узлов и органов, богатых лимфоидной тканью (селезенка).

Методы немедикаментозного лечения ревматоидного артрита

Основное лечение заболевания состоит в назначении базисных противовоспалительных препаратов в виде монотерапии или сочетанного лечения. Но все врачи-ревматологи подчеркивают, что одного медикаментозного лечения недостаточно и в обязательном порядке требуется дополнительное физиотерапевтическое воздействие, а также гимнастика.

Больному ревматоидным артритом необходимо в максимально ранние сроки начинать делать лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, пройти курс массажа и попытаться как можно больше двигаться. Ранее начало этих мероприятий во многом облегчает течение заболевания и одновременно является способом предотвращения усугубления болезни и перехода ее в тяжелую форму.

Лечебная физкультура

ЛФК при ревматоидном артрите это не только комплекс специальных упражнений, сюда входит большой набор мероприятий по улучшению подвижности в суставах, снятию болей, укреплению мышечного корсета, растяжению связочного аппарата, усилению питания тканей за счет нормализации лимфо- и кровообращения и активизации обменных процессов. К ЛФК также относятся дыхательные упражнения, спортивно-прикладные упражнения. Все это тормозит воспалительную динамику в суставах, их дегенерацию и атрофию.

Параллельно с ЛФК, рука об руку, идет лечебный массаж. В последнее время появилась новая методика, вернее отдельное лечебно-реабилитационное направление — кинезитерапия, которая позволяет в буквальном смысле, ставить на ноги подобных больных.

Лечебная физкультура при ревматоидном артрите показана, как только стихнет активный процесс, уже на этапе лечения болезни в условиях стационара. Единственное ограничение в этот период — длительность и интенсивность.

Нагрузки должны быть строго дозированы и не превышать допустимые нормы. Это значит, что занятия лечебной гимнастикой не могут длиться более 15−20 минут в день. В более поздние сроки реабилитации длительность занятий увеличивается до 45 минут. Рекомендуются ежедневные занятия или же через день. Постоянная нагрузка на суставы и мышцы не позволяет обостриться заболеванию и обеспечивает достаточную подвижность опорно-двигательной системы.

Лечебную гимнастику при ревматоидном артрите нельзя выполнять резко, движения необходимо выполнять плавно, с легким нажимом, но без значительных болевых ощущений. Заниматься можно до появления легкой усталости, при этом обязательным этапом является разминочная часть. Она подготавливает и разогревает мышцы и связки для дальнейших нагрузок. В период обострения занятия следует продолжать, но не слишком активно, сложные упражнения лучше пропускать.

Выбор времени занятий остается за пациентом, но по утрам, после пробуждения желательно провести небольшой комплекс упражнений. Наилучшими часами для занятий считается время до обеда или в послеобеденные часы. Гимнастику следует начинать через 2−4 часа после приема пищи.

Если занятия приходятся на вечернее время, то их не следует начинать позднее 19 часов. Перед началом занятий, а также после них, рекомендуется проводить замеры пульса. Разница в показателях может отличаться на 15−20%, в противном случае, интенсивность упражнений следует уменьшить.

Комплексы упражнений сугубо индивидуальны с учетом активности процесса, длительности существующего заболевания и степени выраженности сопутствующих заболеваний.

Лечебная гимнастика при ревматоидном артрите хорошо сочетается с дыхательными упражнениями, лечебным массажем, кардиотренировками. В дальнейшем, после привыкания ко всему комплексу лечебных упражнений можно переходить на гидрокинезотерапию или на занятия кинезитерапией с отягощением, сопротивлением, на наклонных досках.

Массаж при ревматоидном артрите

Массаж при ревматоидном артрите начинать следует на восстановительном этапе, когда активная фаза стихнет, и уйдут болевые ощущения. Врач может назначить как общий массаж, так и отдельных конечностей или зон. При этом используются все виды движений — поглаживание, разминание, растирание, сдвигание, кручение и растяжение. Особое внимание уделяется местам с ревматоидными узелками и зонам повышенной чувствительности. Всего желательно пройти не менее 10 процедур.

При активном ревматоидном артрите, интенсивном болевом синдроме, выраженной гипертонии массаж является противопоказанием, так же, как и лечебная гимнастика. Кроме того, эти виды воздействий противопоказаны при острых инфекционных заболеваниях, лихорадочных состояниях, декомпенсированной сердечно-сосудистой и дыхательной патологии.

Лечение положением

В острой фазе, когда активные физические упражнения при ревматоидном артрите противопоказаны, можно делать лечение положением и пассивные упражнения с помощью специалиста или родственников.

Суть лечения положением сводится к тому, что спать следует на правильно подобранном матрасе (умеренно жесткий, без прогибов, лучше всего — ортопедический), ноги во время сна необходимо опирать о специальные подставки или подушки для предотвращения провисания стоп.

При развитии контрактур в тазобедренных суставах рекомендуется под туловище и голову подкладывать небольшой толщины матрас, который приподнимет тело и позволит тазобедренным суставам полностью разогнуться (для стоп обязательно нужен упор).

При контрактурах в коленных суставах создают приподнятое положение для пяток, формируя, таким образом, условия для наилучшего разгибания коленей. Для лучшего распрямление коленных суставов можно на бедра класть утяжеленные мешочки с песком или солью.

Для разработки плечевых суставов следует как можно чаще выполнять разные движения руками — отводить их в стороны, вверх, за спину, между лопатками можно на некоторое время укладывать мешочки с песком для лучшего раскрытия грудной клетки.

Кисти рук разрабатывают с помощью мягких эспандеров, резиновых мячиков или можно мять пластилин в руках. При этом основная нагрузка должна приходиться не на кончики пальцев, а на широкую часть ладони и лучезапястный сустав. В покое кисть следует класть ребром или на специальный резиновый мячик. Это предотвратит нежелательные движения и защитит руку от вывихов и подвывихов.

Во время сна, когда пациент теряет контроль над собственным телом, необходимо пользоваться специальными фиксаторами — ортезами, которые удерживают кисть или стопу в правильном положении.

В последующем всех больных ревматоидным артритом обучают специальным приемам по самообслуживанию и выполнению простых ежедневных манипуляций.

Дата публикации статьи: 18.03.2014

Дата обновления статьи: 04.06.2019

Ревматоидный артрит характеризуется деформацией суставов, ограничением их подвижности и развитием контрактур (обездвиженности). Для уменьшения симптомов в лечении применяют ЛФК, массаж, плавание и физиопроцедуры. Лечебная физкультура при ревматоидном артрите направлена на укрепление связок и мышц, увеличение объема движений в суставах и замедление патологических реакций.

Показания и противопоказания к физкультуре

ЛФК показана практически всем пациентам. При значительных ограничениях возможно выполнение дыхательной гимнастики или лечение положением (подробнее – ).

Основные противопоказания для назначения физкультуры:

обострение ревматоидного артрита, сопровождающееся сильными болями и воспалением;
системные проявления заболевания с серьезным поражением внутренних органов (сосудов, почек, сердца, легких);
некоторые сопутствующие хронические патологии (инфекции, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность).

Основные методы и этапы занятий

Все подходы к проведению лечебной физкультуры при ревматоидном артрите можно подразделить на три группы:

Индивидуальные занятия идеально подходят для пациентов с самой тяжелой стадией заболевания, а также для реабилитации после оперативного лечения.

Групповые занятия – наиболее доступный и рациональный подход. Больных объединяют в группы по степени ограничения подвижности.

На консультациях пациентов обучают методикам и упражнениям, которые он сможет применять в домашних условиях.

Главным условием ЛФК при является регулярность занятий и систематическое увеличение нагрузки. Не следует выполнять упражнения с усилием: после правильной физической активности у пациента должны отмечаться прилив сил и уменьшение скованности.

Во время стационарного лечения можно выделить три периода реабилитации:

Подготовительный, когда доктор учит пациента технике расслабления и дыхания. Продолжительность данных упражнений около 10 минут, длительность обучения 1–2 дня.

Во время основного периода выполняется базовый комплекс упражнений. Занятия проходят ежедневно в течение двух недель, каждое длится около получаса.

Заключительный этап проводится перед самой выпиской: врач обучает больного упражнениям, которые он сможет делать дома.

Лечение положением

Метод лечения ревматоидного артрита "положением" тоже относят к ЛФК и используют при выраженных поражениях, когда пациент практически лишен возможности передвигаться и в основном находится в кровати. Также его следует проводить в периоды обострений заболевания.

В чем его суть? Матрас, на котором лежит пациент, должен быть ровным и жестким, желательно использовать специальный ортопедический. У стоп должна быть опора, для этого можно использовать либо передвигающуюся спинку кровати, либо подставку. Хотя бы раз в час нужно менять положение тела, при необходимости с помощью другого человека.

Если начинают формироваться контрактуры – накладывают специальные лонгеты (твердые полоски из пропитанных гипсом бинтов). Если это выполнить затруднительно – можно использовать валики, грузы и другие приспособления. Например, при поражении тазобедренного сустава делают двухуровневый матрас, позволяющий ноге в расслабленном положении быть разогнутой.

Упражнения для кисти

При ревматоидном артрите наиболее часто поражаются суставы пальцев рук. Обычно кисть приобретает характерный вид ласты, что приводит к ограничению ее функциональных возможностей и инвалидности.

Для уменьшения скорости деформации желательно:

не двигать пальцами в сторону мизинца;
уменьшить нагрузку на подушечки пальцев;
в покое обеспечить правильное положение руки;
писать только конусовидными утолщенными ручками;
правильно выполнять бытовые действия: стараясь, чтобы ось движения в суставах не отклонялась в сторону;
в ночные часы использовать ортезы – приспособления, ограничивающие подвижность.

Вот один из комплексов упражнений ЛФК при поражении кисти:

Исходное положение: кисти перед собой, рядом друг с другом. Попеременно поворачивать ладонями вверх и вниз.

Положить кисти на стол и поднимать-опускать сначала их, а затем только пальцы.

Руки, сжатые в кулаки, вытянуть вперед. Вращать кисти по и против часовой стрелки.

Поставить локти на стол, сжать ладони, разводить и сводить локти, не отрывая их от поверхности.

Делать движения вверх-вниз, вправо-влево и круговые движения поочередно каждым из пальцев.

Прикасаться каждым из пальцев к большому, как бы обхватывая что-то круглое.

Сжимать и разжимать мягкий шарик в руке, покатать его по поверхности.

Вращать кисти в лучезапястном суставе, ладонь при этом стараться расслабить.

Перебирать пальцами по палке снизу вверх.

Потереть ладони друг о друга.

Каждое упражнение следует выполнять 5–7 раз, в зависимости от состояния больного. Во время занятий не должно возникать болевых ощущений.

Нажмите на картинку для увеличения

Упражнения при поражении плечевого пояса

Поднимать и опускать плечи, совершать круговые движения вперед и назад.

Ладони положить на плечи, поочередно выводить локти вперед.

Обхватив локти ладонями поднимать их и опускать.

Лежа на спине сгибать, поднимать и опускать выпрямленные руки.

Положить руки на пояс и попеременно заводить их за голову.

Обнимать себя.

Во время выполнения упражнений очень важно соблюдать правильный ритм дыхания.

Вышеперечисленные упражнения называются динамическими, то есть связанными с перемещением тела в пространстве. В основном они направлены на восстановление подвижности и профилактику контрактур.

Существует и другой тип нагрузки, при котором работа мышц не сопровождается движением конечности, так как она зафиксирована: изометрические. Изометрическая нагрузка помогает укрепить мышечные волокна, даже при выраженных ограничениях подвижности. Пример такого упражнения: лежа на спине давить выпрямленными руками на поверхность.

Упражнения для ног

Лежа на спине сгибать ногу в коленном суставе, не отрывая подошвы от поверхности (скользящие шаги).

Упражнение велосипед.

Согнутые в коленях ноги разводить в стороны и сводить обратно.

Махи выпрямленной ногой лежа и стоя, держась за опору.

Круговые движения в тазобедренном суставе согнутой в колене ногой.

Разведение прямых ног в стороны в положении лежа.

Круговые движения прямой ногой.

Изометрические упражнения выполняют при помощи ассистента, который оказывает противодействие и не дает конечности перемещаться.

Упражнения для голеностопного сустава

При ревматоидном поражается не часто, но его деформация довольно быстро приводит к ограничению движений и инвалидности. Для профилактики контрактуры рекомендуется выполнять следующий комплекс:

Сидя сгибать и разгибать стопы и пальцы ног.

Перекатываться с пятки на носок и обратно.

Вставать на носочки у опоры.

Пытаться поднимать с пола при помощи пальцев ног различные предметы.

Катать стопами палку или мячик.

Ходить поперек палки, наступая на нее средней частью подошвы.

Совершать круговые движения стопой.

Во время выполнение любого комплекса лечебной гимнастики желательно чередовать изометрические и динамические упражнения, правильно дышать, а в конце занятия проводить сеанс мышечной релаксации.

Для увеличения нагрузки можно постепенно увеличивать объем движений в пораженных суставах и количество повторений.

Упражнения в воде

Из всех видов спорта для лечения ревматоидного артрита больше всего подходит плавание, так как в воде отсутствует нагрузка на суставы, обусловленная тяжестью тела. При весе 60 кг, полностью погрузившись в воду, человек ощущает лишь 7 кг. Поэтому упражнения в бассейне могут выполнять даже те пациенты, которые практически не передвигаются.

Интенсивность нагрузки определяется степенью погружения, что позволяет постепенно восстановить двигательную активность. Более высокая плотность воды требует больших усилий для преодоления сопротивления.

Положительное влияние оказывает и температура в бассейне: при тепловом воздействии болевой синдром значительно снижается.

Противопоказаниями к водным занятиям:

открытые повреждения кожного покрова;
аллергия на хлор;
глазные заболевания (конъюнктивит);
поражения уха, горла, носа;
венерические болезни;
некоторые хронические патологии других органов и систем.

В бассейне можно выполнять следующий комплекс:

Ходьба с прямыми и согнутыми ногами. Руки желательно развести в стороны, чтобы не потерять равновесие, при необходимости можно придерживаться за опору. Уровень воды регулируется в зависимости от требуемой нагрузки.

Махи ногами вперед-назад, в сторону, круговые движения.

Приседания с широко расставленными ногами (при этом важно держать спину прямой).

Погрузившись в воду по шею, развести прямые руки в стороны и выполнять круговые движения в плечевых, локтевых и лучезапястных суставах.

Само плавание может быть свободным или облегченным (с использованием ласт, специальных пенопластовых досок или надувных предметов). В зависимости от преследуемых целей можно увеличивать нагрузку на ноги или на руки.

Функционально-двигательный тест

Перед началом периода реабилитации врач ЛФК оценивает степень поражения двигательной системы пациента. Для этого можно использовать различные тесты, но наибольшей популярностью пользуется функционально-двигательное исследование, которое длится всего 5–6 минут. Доктор просит больного выполнить различные действия, за каждое из которых присваивается определенное количество баллов. Результаты теста позволяют объективно оценить нарушение функций:

Нет функциональных ограничений.
Сохранение профессиональной трудоспособности.
Трудоспособность полностью утрачена.
Не может самостоятельно себя обслуживать.

На основании полученного результата пациентов распределяют по группам и подбирают оптимальный комплекс ЛФК.

Если у вас ревматоидный артрит – не стоит ставить на себе крест. Начинайте выполнять специальные упражнения. Ежедневные занятия лечебной физкультурой позволят привести мышцы в тонус, улучшат самочувствие и повысят подвижность. Перед началом гимнастики необходимо проконсультироваться с врачом.

Ювенильный ревматоидный артрит – хроническое прогрессирующее воспалительное заболевание, протекающее с поражением суставов, возникающее у детей до 16 лет. У части больных кроме суставов поражаются внутренние органы. При отсутствии лечения может приводить к деструкции суставов и инвалидности в детском возрасте. Это одно из самых распространенных заболеваний среди ревматологических болезней у детей, чаще встречается у девочек.

Причины и механизмы развития болезни

Причины возникновения ювенильного ревматоидного артрита до конца не изучены. Фоном для болезни может служить дисплазия соединительной ткани, наследственная предрасположенность.

Факторы, способствующие развитию ЮРА:

инфицирование вирусами цитомегалии, Эпштейна-Барр, краснухи;
бактериальные инфекции (сальмонеллез, микоплазмоз, шигеллез, хламидиоз);
частые ;
переохлаждение;
стрессы;
длительная инсоляция;
неблагоприятные экологические факторы (накопление в организме тяжелых металлов, лучевое воздействие).

В основе заболевания лежит аутоиммунный процесс, организм вырабатывает антитела против антигенов, которые расположены на своих клетках, внутри них, во внеклеточных пространствах.

Формы ЮРА

Суставная.
Системная.
Системная форма в сочетании с полиартритом (синдром Стилла).
Системная форма с олигоартритом (синдром Виселера-Фанкони).

Клинические проявления

Пациентов с ревматоидным артритом беспокоит боль и ограничение движений в суставах.

Клиническая картина заболевания и его тяжесть зависит от возраста и пола ребенка, его иммунитета, условий окружающей среды, времени постановки диагноза и начала лечения.

Наиболее ранним признаком болезни является поражение суставов. Сначала боль в суставах может появляться периодически, а потом развивается артрит. У больных появляются жалобы на боль в суставах, их припухлость, ограничение движений, повышение температуры тела. Суставы горячие, отечные, движения в них болезненны. Поражаются симметричные крупные суставы (коленные, локтевые, лучезапястные), суставы кистей и стоп, а также суставы шейного отдела позвоночника. Увеличиваются лимфоузлы, печень и селезенка. В области суставов появляются плотные, подвижные, болезненные образования в виде узелков (ревматоидные узелки), на теле - полиморфная сыпь. Данные проявления характерны для острого начала болезни, оно свойственно тяжелым формам патологии с неблагоприятным прогнозом.

Дебют ЮРА может быть подострым, симптомы менее выражены, течение более доброкачественное. Со временем у детей может нарушаться походка, маленькие дети могут переставать ходить из-за боли, появляется утренняя скованность до часа. При дальнейшем прогрессировании заболевания в патологический процесс вовлекаются внутренние органы:

сердце ( с сердечной недостаточностью, реже эндокардит и перикардит);
почки (диффузный );
глаза (может приводить к полной потере зрения);
реже – легкие ( , пневмонит).

В дальнейшем возможно несколько вариантов течения болезни. Может развиваться суставная форма ревматоидного артрита, в 20 % случаев - системная форма с олигоартритом или полиартритом. Суставная форма болезни приводит к стойким деформациям суставов. Системная форма характеризуется выраженными общими реакциями организма, тяжелыми органными нарушениями.

Диагноз ЮРА базируется на клинических проявлениях, данных анамнеза, объективного исследования, дополнительных методов исследования, которые назначает врач. При постановке диагноза учитывается форма болезни, отсутствие (серонегативный вариант) или наличие ревматоидного фактора (серопозитивный вариант), степень активности, течение болезни (быстро, умеренно, медленно прогрессирующее), степень нарушения функции суставов.

Диагностические критерии

Воспаление одного или более суставов, сохраняющееся более трех месяцев.
Скованность движений по утрам.
Симметричность поражения.
Ревматоидные узелки.
Специфическое поражение глаз.
Наличие контрактур, атрофии мышц.
Характерные рентгенпризнаки (эрозии, сужение суставных щелей, или их отсутствие, остеопророз, нарушение роста костей, поражение шейного отдела позвоночника).
Характерные лабораторные признаки (признаки воспаления, ревматоидный фактор, АНА, антитела к ДНК).

План обследования больных ЮРА

Анализ крови клинический.
Анализ мочи.
Биохимический анализ крови.
Анализ крови на ревматоидный фактор, СРБ, сиаловые кислоты, АНА-профиль, антитела к ДНК.
Рентгенологическое исследование пораженных суставов.
УЗИ суставов.
Исследование внутрисуставной жидкости.
ЭКГ, УЗИ сердца и внутренних органов.
Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
Осмотр смежными специалистами при необходимости.

Лечение

Лечение ЮРА длительное, комплексное, с назначением базисной терапии. Вне обострения больные должны наблюдаться в поликлинике у ревматолога или педиатра.

Показания к стационарному лечению

Дебют ЮРА.
Подбор лечения, назначение сильнодействующих препаратов.
Выраженное обострение болезни.
Неэффективное амбулаторное лечение.
Развитие системных поражений.

Основные направления в лечении

Немедикаментозная терапия:

Медикаментозная терапия:

симптоматическое лечение (противовоспалительные средства – ибупрофен, нимесулид, диклофенак);
базисное лечение (глюкокортикоиды – преднизолон, метилпреднизолон; цитостатики – метотрексат, циклоспорин, лефлунамид; биологическая терапия).

При получении базисного постоянного лечение назначается обследование больного каждые две недели. Больные и родственники должны быть предупреждены о возможных побочных эффектах. При тяжелом течении, неэффективности лечения назначается комбинированная терапия.

Физиолечение

Направлено на уменьшение воспаления в суставах, уменьшение болевого синдрома, улучшение обмена между соединительной и хрящевой тканью, коррекцию иммунных нарушений.

Ещё в древних обществах было замечено, что физические упражнения влияют на состояние здоровья человека. А правильно подобранные тренировочные комплексы помогают в лечении и профилактике многих заболеваний.

В Китае была разработана и успешно применяется до сих пор дыхательная гимнастика, в Индии – йога. Известны методики применения лечебной физкультуры Авиценной и Гиппократом.

В последующие годы использование ЛФК развивалось и совершенствовалось, и в современном обществе стало необходимой частью практически любого лечения.

Лечебная физкультура применяется в виде тренировок с целью получения терапевтического воздействия. Она должна проводиться при соблюдении общих правил:

регулярность занятий;
обоснованная продолжительность;
чередования занятий и отдыха;
постепенное увеличение физической нагрузки в процессе лечения;
комбинация физического упражнения и правильного дыхания;
соблюдение гигиены;
индивидуальный подход к каждому пациенту.

Формы физкультурных занятий зависят от цели лечебного воздействия – общеукрепляющего, трофического, при формировании компенсаций или нормализации функций организма.

Гигиеническая гимнастика или утренняя зарядка. Выполняется для общеукрепляющего и тонизирующего эффекта. Может применяться для всех пациентов, за исключением находящихся в коме. Непродолжительные упражнения (не более 15 минут) в проветренном помещении или на открытом воздухе, можно под музыку.
Лечебная гимнастика. Комплекс упражнений, сформированный с учётом конкретного заболевания. Может содержать различные занятия – в постели, на улице, в воде.
Прогулочная ходьба, дозированная для каждого пациента. Применяется для пациентов с заболеваниями дыхательных органов, сердца и сосудов с целью постепенной адаптации к нагрузкам. Дозировка производится скоростью ходьбы, преодолеваемым расстоянием, местным рельефом (равнины, подъёмы, спуски).
Плавание, спортивные игры, туризм на ограниченные расстояния и т. д.

Лечебная гимнастика

Это основная форма физических тренировок, применяемая почти при всех заболеваниях. Упражнения разрабатываются индивидуально, для малых и больших групп.

По индивидуальному плану занятия выполняются тяжелобольными. Если состояние пациента улучшается, его можно вводить в группу.

Малые группы (до 5 чел.) подбираются, исходя из однотипности заболевания.

Большие группы (до 15 чел.) составляются из больных, находящихся на одном этапе излечения, при схожих целях. Занятия назначаются в кабинете для ЛФК или на открытой площадке.

Важно! Групповой способ приносит наибольший эффект из-за одновременного воздействия на большое количество пациентов.

Для проведения занятий должен быть составлен план, согласно которому тренировка делится на вводные упражнения, основные, заключительные.

Вводная часть имеет разминочный характер и подготавливает пациентов к основному комплексу спецупражнений. Здесь происходит настрой организма на физическую деятельность, оптимизация взаимодействия между нервной системой и мышцами. Это примерно 10-15 % от общей протяжённости занятия.

Основная часть нацелена непосредственно на решение лечебных задач. Упражнения воздействуют на проблемные органы и части тела и в целом на укрепление организма. Длительность главного раздела составляет 75-80 %.

Заключительная часть состоит из упражнений, предназначенных для плавного снижения физической нагрузки. Занимает оставшуюся часть занятий.

Отношение времени выполнения упражнений к общей продолжительности тренировки должно быть:

больные в стационаре – 50 % (при начале занятий – 25 %);
пациенты в санатории – 80 %.

Кроме занятий в группе больным можно дополнять лечебный курс индивидуальными занятиями для повышения эффективности ЛФК.

Оценка эффективности

Во время проведения тренировок нужно организовать наблюдение за пациентами. Измеряются и изучаются ответные реакции в процессе выполнения упражнений. При этом на основании таких показателей, как пульс, артериальное давление и частота дыхания выстраивается график – физиологическая кривая.

На ней отображается влияние спортивной нагрузки на состояние организма. График имеет вид пиков и снижений, где пики соответствуют наиболее частым сокращениям сердца, а снижения – замедлению пульса во время дыхательной гимнастики, отдыха, расслабления мышц тела.

Важно! Оценка эффективности занятий нужна ещё для того, чтобы регулировать, по мере необходимости, физическую нагрузку. Оптимальная дозировка упражнений необходима для правильного воздействия на организм. Передозировка может ухудшить состояние пациента, недостаток нагрузки ослабляет производимый эффект.

Способы отслеживания влияния ЛФК находятся в зависимости от вида заболевания, формы лечебной физкультуры. Они сводятся к оценке состояния пациента – изменениям в частоте пульса, деятельности сердца и сосудов, работе дыхательной системы, появлению утомления или одышки.

Функционально-диагностические способы включают взятие проб и анализов, исходя из вида заболевания, например:

в травматологии – измерение окружности ног и рук, динамометрия, миотонометрия;
заболевания сосудистой системы и сердца – пульсометрия, электрокардиография;
патологии органов дыхания – пневмотахометрия, спирография.

Все полученные результаты сравниваются относительно времени замеров (при начале занятий, их развитии и окончании).

Виды контроля эффективности

Этапный контроль. Проводится перед началом тренировок и в конце. Состоит из глубокого обследования пациента с использованием способов функциональной диагностики для оценки деятельности сердца, сосудов, нервной системы, органов дыхания, опорно-двигательной системы. Диагностические способы зависят от характера заболевания.
Текущий контроль. Проведение наблюдений в течение лечения раз в неделю с применением простейших способов диагностики – контроль пульса, кровяного давления, ЭКГ и т. д.
Экспресс-контроль. Замер реакции организма на конкретную физическую нагрузку. Может проводиться с применением расширенных способов исследования или по сокращённой программе. Обязательно оцениваются внешние проявления – утомляемость, самочувствие, ведётся контроль пульса.

Противопоказания к занятиям лечебной физкультурой

Заболевание в острой форме.
Повышенная температура, жар.
Наличие сильных болей.
Возможность кровотечения.
Консервативная терапия злокачественных новообразований.
Интоксикация организма.
Психические патологии, олигофрения в тяжёлой форме.
Существование инородных предметов в опасной близости от сосудов или нервных стволов.

Значение физкультуры в комплексном лечении

Лечебная физкультура, как важная часть терапии, применяется без ограничения возраста, при любых заболеваниях и травматических повреждениях. В её основе – задействование регуляторных механизмов для активации приспособительных, защитных, компенсаторных функций организма с целью их участия в преодолении заболевания. Доминирующая роль движения способствует общему восстановлению и поддержке здоровья.

Тонизирующий эффект физических тренировок – самый универсальный. При любом заболевании они используются для активации возбуждения в нервной системе, нормализации и улучшения функционирования сосудистой системы, сердца, органов дыхания, ускорения обмена веществ и иммунобиологических реакций. В результате выбора упражнений задействуются определённые группы мышц, улучшается работа внутренних органов.

Трофическое действие ЛФК заключается в стимулировании процессов регенерации. Если реальная регенерация органа невозможна, тренировки ускоряют формирование рубцовой ткани. Быстрее происходит компенсаторная гипертрофия.

В связи с улучшением кровоснабжения под влиянием физкультуры активируется рассасывание нежизнеспособных элементов тканей. При различных патологиях замедляются окислительные процессы. Деятельность мышц, стимулируя все формы метаболизма, ускоряет и окислительные реакции.

Нормализующее влияние лечебной физкультуры выражается в торможении возникших условно-рефлекторных взаимодействий, имеющих патологический характер, и возврате к нормальной жизнедеятельности организма.

Компенсаторный эффект наблюдается при патологиях определённой функции. Специальные упражнения способствуют использованию здоровых систем для компенсации деятельности поражённых. ЛФК стимулирует эти процессы, ускоряя и совершенствуя их.

Вывод

Грамотно разработанные и систематически выполняющиеся упражнения лечебной физкультуры помогут скорейшей реабилитации в случае серьёзных заболеваний. Послужат отличной профилактикой для укрепления организма, повышения иммунитета, выносливости.