Атипичные варианты алкогольного опьянения. Атипичное алкогольное опьянение: определение, варианты и клинические проявления А) простое алкогольное опьянение

Иногда состояние легкого и среднего алкогольного опьянения со­провождается значительными отклонениями от описанных картин типичного опьянения соответствующих степеней. В отличие от типичного опьянения, при измененных формах резко усиливается какая-нибудь одна группа симптомов, характерных для опьянения, нарушается последовательность их появления или же возникают расстройства, совсем для опьянения не характерные.

1. Опьянение с эксплозивностью. После непродолжительного периода эйфории или без него внезапно (иногда по незначительному поводу) возникает раздражение с недовольством, неприязнью, даже гневом и соответствующим изменением поведения н высказываний. Такие состояния непродолжительны, сменяются относительным успокоением и даже благодушием, но на протяжении опьянения могут повторяться неоднократно.
2. Опьянение с истерическими чертами. Склонность к громким фразам, позерство с резкими переходами от одной крайности к другой, например самовосхваление, сменяющееся самобичеванием. Возможны легкие самоповреждения, имитации суицида. Встречаются примитивные моторные реакции типа астазии- абазии, двигательной бури, истерического припадка, «рефлекса мнимой смерти».
3. Опьянение с депрессивным аффектом. Подавленное настроение имеет различные оттенки-с преобладанием мрачной угрюмости, дисфорического компонента, тревоги, безысходности, в ряде случаев с ощущением острой тоски. Идеомоторная заторможенность обычно незначительна. Возможность суицида достаточно велика.
4. Опьянение с параноидной настроенностью. В одних случаях это выраженные, преимущественно кататимно обусловленные идеи ревности, осуждения, диффузной подозрительности по отношению к окружающим. В других появляются несистематизированные идеи отношения и преследования. Могут возникать также вербальные иллюзии, элементарные слуховые галлюцинации.
5. Опьянение с выраженным речедвигательным’возбуждением и повышенным аффектом - ажитированная, маниакалыгоподобная форма опьянения. Дурашливость с кривляньем, паясничаньем, детскостью поведения, со склонностью к неуместным шуткам и остротам, немотивированным смехом. Нередко повышается половое влечение. При измененных формах простого алкогольного опьянения, как правило, не только сохраняется ауто- и аллопсихическая ориентировка, но и переживания и поведение пьяного связаны с действительными событиями. Однако воспоминания о периоде опьянения здесь более фрагментарны по сравнению с обычным опьянением. Атипичные формы простого опьянения встречаются у лиц, страдающих хроническим алкоголизмом, у психопатических личностей, больных олигофренией, при резидуальных явлениях органического поражения центральной нервной системы, стертых формах психических заболеваний. В ряде случаев токсическое действие алкоголя усиливается при одновременном употреблении спиртных напитков и различных медикаментов.

АЛКОГОЛИЗМ

Алкоголизм - вызванное злоупотреблением спиртными напитками хроническое психическое заболевание, характеризующееся патологическим влечением к ал­коголю и связанными с ним физическими и психическими последствиями алко­гольной интоксикации нарастающей тяжести.

Первичным звеном в развитии алкоголизма является острая алкоголь­ная интоксикация с характерными для нее клиническими проявлениями опьянения, предрасполагающими к развитию заболевания.

Алкоголизм, как любая болезнь человека, возникает и развивается в результате сочетания средовых и генетических факторов, представляя собой нарушение адаптации организма и личности к социальной среде, связанное с определенными патобиологическими механизмами.

Патологическое влечение к алкоголю обладает выражен­ными доминантными свойствами, преобладая над другими мотивациями в поведении человека. В результате этого алкоголь потребляется не столько ради чего-либо, сколько вопреки многим отрицательным последст­виям, среди которых - нарушение семейных, дружеских, трудовых и других социальных связей, конфликты с законом, признаки ухудшения здоровья, регулярно возникающие тягостные похмельные состояния. Продолжение систематического потребления алкоголя, несмотря на все эти обстоятельст­ва, и есть вернейший диагностический критерий патологического влечения к алкоголю. Этот критерий используется современными клиницистами в качестве ключевого признака алкоголизма в целом, что свидетельствует об исключительном значении патологического влечения к алкоголю в патоге­незе и клинической картине заболевания.

"Синдром алкогольной зависимости".

В МКБ-10 все алкогольные расстройства сосредоточены в разделе V "Психи­ческие и поведенческие расстройства". Они составляют подраздел "Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ"

(руб­рики F10 - F11).

Синдром зависимости от алкоголя включает в себя: 1) силь­ное желание принять алкоголь или настоятельную потребность в алкоголе; 2) нарушение способности контролировать его потребление; 3) появление тенденции употреблять алкоголь одинаково как в будни, так и в выходные дни, несмотря на социальные сдерживающие факторы ("сужение репертуа­ра" потребления); 4) прогрессирующее пренебрежение альтернативными удовольствиями и интересами; 5) продолжение употребления алкоголя, несмотря на очевидные вредные последствия; 6) абстинентный синдром; 7) опохмеление; 8) повышение толерантности к алкоголю.

Диагностика алкоголизма должна опираться на критерии, которые яв­ляются как достаточно чувствительными, так и специфичными. Такими критериями лучше всего служат клинические синдромы и последователь­ность их смены в течении заболевания.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ

Общепринятые статистические показатели заболеваемости и болезненности алкоголизмом мало отражают реальную ситуацию, поскольку число выяв­ленных и учтенных больных в большой степени зависит от активности наркологической службы. Это особенно сказывается в последнее время (начиная с 1990 г.), когда перестала действовать жесткая система обязатель­ного диспансерного учета, активного выявления и полупринудительного привлечения к лечению больных алкоголизмом. Поэтому для оценки нар­кологической ситуации используется ряд косвенных показателей: динамика потребления алкоголя в том или ином регионе, смертность от цирроза печени, заболеваемость алкогольными психозами, преступность, аварии на транспорте, травматизм, число разводов и др. Каждый из этих показателей в отдельности, естественно, неоднозначен и дискутабелен, но в комплексе они достаточно информативны.

КЛАССИФИКАЦИЯ АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Психические расстройства, обусловленные употреблением алкоголя, приня­то делить на группы в зависимости от длительности его приема: возникаю­щие после однократных или эпизодических приемов и являющиеся резуль­татом многократных его приемов на протяжении значительного времени (хронического употребления), а также в зависимости от наличия и отсутст­вия психотических расстройств.

Группы алкогольных расстройств:

I. Острая алкогольная интоксикация:

простое алкогольное опьянение;

измененные формы простого алкогольного опьянения;

патологическое опьянение. П. Хронический алкоголизм;

III. Алкогольные (металкогольные) психозы.

Как и любая другая классификация болезней человека, приведенное разделение алкогольной патологии несколько схематично и условно. В кли­нической практике используются и другие диагностические классификации, которые будут даны при рассмотрении хронического алкоголизма.

ОСТРАЯ АЛКОГОЛЬНАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ

Согласно МКБ-10, острая интоксикация алкоголем - это преходящее со­стояние, возникающее вслед за приемом алкоголя, который вызывает нару­шения или изменения в физиологических, психологических или поведен­ческих функциях и реакциях.

Если все церебральные функции, на которые действует алкоголь, ус­ловно разделить на психические, неврологические и вегетативные, то еще более условно можно считать, что легкая степень алкогольного опьянения проявляется в основном психическими нарушениями, средняя степень - возникновением, помимо них, явных неврологических расстройств, тяжелая степень - нарушениями жизненно важных вегетативных функций при фактическом прекращении психической деятельности и глубоком угнете­нии двигательной и рефлекторной активности. Строго говоря, любая степень алкогольного опьянения характеризуется воздействием алкоголя на все три названные сферы функций, но, поскольку психические функции нарушаются раньше и сильнее других, эти нарушения следует считать веду­щими.

Простое алкогольное опьянение

Алкогольное опьянение можно определить как психопатологический син­дром, структура которого зависит от дозы принятого алкоголя, времени, истекшего с этого момента, и от биологических и психологических особен­ностей человека, подвергшегося алкогольной интоксикации. Степени алко­гольного опьянения являются этапами динамики данного психопатологи­ческого синдрома.

Хотя простое алкогольное опьянение представляет собой в клиничес­ком смысле психическую патологию, в юридическом смысле оно таковым не является и не избавляет человека от ответственности.

Приведенное узко клиническое определение алкогольного опьянения как пси­хопатологического синдрома противостоит его широкой трактовке как неадекватной: поведения или как состояния, при котором "изменяются нормальные реакции на окружающую внешнюю среду. В таком понимании оценка поведения и степень его адекватности зависят во многом от конкретных условий среды, их обыденности или экстремальности. Например, при концентрации алкоголя в крови 0,4 ммоль/л, когда нет никаких клинических признаков опьянения, мастер­ство водителей транспорта падает на 32 % . Можно представить, что степень неадекватности реагирования резко возрастет, когда это коснется сверхвы­соких скоростей и чрезвычайных ситуаций. Наоборот, в привычной и неторопливой деятельности человека обнаружить какие-либо отклонения в реакциях при употреб­лении им, например, бокала пива трудно.

Таким образом, клинический диагноз простого алкогольного опьянения не имеет универсального значения - он используется лишь при возникнове­нии соответствующей необходимости. В других случаях диагностика ограни­чивается специальными тестами и применяются ведомственные инструкции.

Степени алкогольного опьянения. Как уже отмечалось, симптоматика алкогольного опьянения определяется в первую очередь концентрацией алкоголя в крови. При небольших концентрациях его в крови преобладает стимулирующий эффект.

Легкая степень алкогольного опьянения, при которой концент­рация алкоголя в крови составляет от 20 до 100 ммоль/л (20-100 мг алкоголя на 100 мл крови), характеризуется обычно повышением настроения, много­речивостью, ускорением ассоциаций, увеличением амплитуды эмоциональ­ных реакций, снижением самокритики, неустойчивостью внимания, нетер­пеливостью и другими признаками преобладания психического возбуждения над торможением. При этом можно наблюдать некоторые неврологические (нарушение координации тонких движений, нистагм) и вегетативные (ги­перемия лица, учащение пульса и дыхания, гиперсаливация) расстройства.

При опьянении средней степени (концентрация алкоголя е крови от 100 до 250 ммоль/л) психические реакции утрачивают живость, мышление становится замедленным, непродуктивным, суждения - триви­альными и плоскими, речь - персеверативной и смазанной. Резко затруд­няются понимание и правильная оценка окружающего. Эмоциональные реакции огрубляются, приобретают брутальный характер, настроение скло­няется к угрюмости, гневливости или тупому равнодушию.

Неврологические нарушения при опьянении средней степени проявля­ются в атаксии, некоординированности движений, дизартрии, ослаблении болевой и температурной чувствительности. Гиперемия лица сменяется цианотичной окраской и бледностью, нередко возникают тошнота и рвота.

Алкогольное опьянение тяжелой степени (при концентрации алкоголя в крови от 250 до 400 ммоль/л) выражается угнетением сознания - от оглушенности и сомноленции до комы. Иногда возникают эпилептиформные припадки. При более высоких концентрациях алкоголя в крови (до 700 ммоль/л) может наступить смерть от паралича дыхания.

Предельно переносимая концентрация алкоголя вариабельна. Описан случай, когда человек оставался в бодрственном состоянии и мог участвовать в разговоре при концентрации алкоголя в крови свыше 780 мг%.

Продолжительность алкогольного опьянения зависит от многих факто­ров (пол, возраст, расовые особенности, привыкание к алкоголю), но более всего - от количества потребленного алкоголя и его обменной трансфор­мации в организме.

После алкогольного опьянения средней и особенно тяжелой степени на следующий день в течение нескольких часов остаются постинтоксикаци­онные явления - головная боль, жажда, плохой аппетит, разбитость, сла­бость, тошнота, рвота, головокружение, тремор. Большое практическое зна­чение имеет снижение работоспособности, степень выраженности которого зависит как от "алкогольного" фактора, так и индивидуальных особенностей пьющего. Во многом оно определяется и характером труда. Например, даже у опытных летчиков после легкого опьянения в течение 14 ч отмечается снижение профессиональных навыков.

С возрастом, а также в процессе систематического злоупотребления алкоголем время, необходимое для полного восстановления нормального состояния, увеличивается, а нарушения становятся тяжелее и разнообразнее. При продолжении систематического злоупотребления алкоголем формиру­ется "симптом декомпенсации самочувствия". В этих случаях самочувствие остается плохим в течение 1-2 дней после выпивки. Следующим этапом может стать перерастание постинтоксикационного син­дрома в алкогольный абстинентный синдром.

Измененные формы простого алкогольного опьянения

Симптоматика острой алкогольной интоксикации во многом зависит от "почвы", на которую воздействует алкоголь. Наличие такой почвы (послед­ствия ранее перенесенных заболеваний, травм, а также формирующаяся патология) приводит к возникновению измененных форм алкогольного опьянения. Среди них можно выделить следующие:

Дисфорический вариант опьянения - это состояние, когда вместо характерной для простого алкогольного опьянения эйфории с самого начала возникает мрачное настроение с раздражительностью, гневливостью, конфликтностью, склонностью к агрессии. Иными словами, легкая степень опьянения своим эмоциональным фоном напоминает среднюю степень, т.е. как бы несет в себе начало более тяжелого состояния. Такие особенности алкогольного опьянения нередко наблюдаются у больных хроническим ал­коголизмом, а также при разного рода органической недостаточности го­ловного мозга.

Параноидный вариант опьянения характеризуется появлени­ем подозрительности, обидчивости, придирчивости, склонности толковать слова и поступки окружающих как стремление унизить, обмануть, насме­яться, одержать верх в соперничестве; возможны ревнивые переживания и связанная с ними агрессия. Подобные черты поведения в опьянении встре­чаются у некоторых психопатических личностей - эпилептоидных, пара­нойяльных, примитивных (особенно если они больны хроническим алкого­лизмом).

Алкогольное опьянение с гебефренными чертами проявляется дурашливостью, стереотипиями, кривляньем, хаотическим де­боширством, однообразным звукоподражанием, бессмысленным буйством. Такие картины можно наблюдать при наличии латентного шизофреничес­кого процесса, а также у подростков и юношей.

Алкогольное опьянение с истерическими черта­ми - при наличии соответствующих личностных предпосылок (эгоцент­ризм, желание быть в центре внимания, склонность "эксплуатировать" сочувствие окружающих, стремление произвести яркое впечатление, пре­вышение амбиций над способностями) алкогольное опьянение вызывает к жизни истерические механизмы, которые чаще всего проявляются демон­стративными суицидальными попытками, театрализованным горестным аф­фектом, бурными сценами отчаяния, "сумасшествия" и др.

Патологическое опьянение

Термин "патологическое опьянение" не совсем точно отражает суть данного явления: оно представляет собой не столько результат алкогольной инток­сикации, сколько выражение своеобразной идиосинкразии к алкоголю, ко­торая может возникнуть при определенном сочетании ряда факторов (пере­утомление, вынужденная бессонница, психогении, органическая церебраль­ная недостаточность и др.). Картина патологического опьянения и внешне мало напоминает алкогольное опьянение, поскольку отсутствуют нарушения статики и координации движений, а также пантомимические особенности, характерные для облика опьяневшего человека.

По существу патологическое опьянение - это транзиторный психоз, а в синдромологическом отношении - сумеречное состояние сознания. Вы­деляются две его формы - эпилептоидная и параноидная, которые разли­чаются преобладанием тех или иных расстройств

При эпилептоидной форме болезненная симптоматика выражается в виде тотальной дезориентировки, отсутствия какого-либо контакта с окру­жающей действительностью, резкого моторного возбуждения с аффектом страха, гнева, злобы, с молчаливой, бессмысленной и жестокой агрессией, которая порой имеет характер автоматических и стереотипных действий.

При параноидной форме поведение больного отражает бредовые и галлюцинаторные переживания устрашающего содержания. О том же сви­детельствуют отдельные слова, выкрики, команды, угрозы, хотя в целом речевая продукция больного скудна и малопонятна. Двигательная актив­ность имеет относительно упорядоченный характер, приобретает форму сложных и целенаправленных действий (бегство с использованием транс­порта, защита, нападение, совершаемые с большой силой).

Патологическое опьянение возникает внезапно и так же внезапно об­рывается, часто заканчиваясь глубоким сном. Длится оно от нескольких минут до нескольких часов, оставляя после себя астению, головную боль, тотальную или парциальную амнезию. Полная амнезия более характерна для эпилептоидной формы, парциальная - с фрагментарными, иногда очень красочными, воспоминаниями - для параноидной формы.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ЗАКОНОМЕРНОСТИ ТЕЧЕНИЯ

Основу клинической картины алкоголизма составляют три синдрома - па­тологическое влечение к алкоголю, алкогольный абстинентный синдром и ал­когольная деградация личности.

Эти основные синдромы относятся к общим признакам, объединяю­щим все клинические варианты алкоголизма. Они последовательно форми­руются в процессе развития заболевания. Рассмотрим каждый из основных синдромов.

Под психоактивным веществом (ПАВ) понимают любое вещество (природное или синтетическое), способное при однократном приёме изменять настроение, физическое состояние, самоощущение, восприятие окружающего, поведение, либо давать другие, желательные с точки зрения потребителя, психофизические эффекты, а при систематическом приёме вызывать психическую и физическую зависимость.

Выделяют три группы психоактивных веществ: алкоголь, наркотики и токсические вещества. К последним также относятся лекарственные средства с психотропным эффектом (т.н. психотропные препараты), разрешённые к медицинскому применению Фармакологическим Комитетом РФ и не включенные в официальный «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации».

Алкоголь – наиболее часто используемое психоактивное вещество. Алкогольсодержащие напитки с позиции фармакологии, токсикологии и наркологии – наркотическое вещество. Но так как алкоголь не внесен в список веществ, взятых под контроль, как наркотики, юридически алкоголизм не считается наркоманией. В системе организации наркологической помощи населению алкоголизм занимает ведущее место и представляет основную форму заболеваний в этой группе.

Под наркотиком понимают вещество, соответствующее следующим критериям:

а) оказывает специфическое действие на психические процессы – ,стимулирующее, эйфоризирующее, седативное, галлюциногенное и т.д. (медицинский критерий);

б) немедицинское потребление вещества имеет большие масштабы, последствия этого приобретают социальную значимость (социальный критерий);

в) в установленном законом порядке признано наркотическим и включено МЗ РФ в список наркотических средств (юридический критерий).

Психоактивные вещества, не отнесённые к списку наркотиков, обычно называют токсическими . Они обладают всеми психотропными свойствами наркотиков, имеют общие с наркотиками закономерности формирования зависимости. Более того, зависимость при злоупотреблении токсическими веществами часто бывает более выраженная. Если УК РФ не предусматривает уголовную ответственность за незаконное приобретение, хранение, изготовление, переработку, пересылку и сбыт этих веществ, то они не считаются наркотиками.

В связи с тем, что в настоящее время в нашей стране наблюдается рост употребления и злоупотребления ПАВ, врач любой специальности должен знать особенности сбора анамнеза, соматического обследования и возможности экспресс-диагностики пациентов с подозрением на злоупотребление ПАВ.

Сбор анамнеза : обычно эти пациенты склонны к отрицанию факта употребления или преуменьшению дозы из-за страха последствий, которые может повлечь за собой признание в употреблении ПАВ. Поэтому при подозрении на употребление ПАВ необходимо стремиться получить объективную информацию из других источников. При этом врач должен понимать, что пациент будет стремиться преуменьшить или полностью отрицать факт употребления ПАВ.

Следует иметь в виду, что злоупотребление ПАВ часто сосуществует с психическими расстройствами (депрессией, тревогой), что само по себе также является причиной их возникновения. Пациенты могут заниматься самолечением, используя как назначенные, так и не назначенные врачом средства. При обследовании пациента с симптомами депрессии, тревоги или психоза необходимо исключить вероятность того, что эти расстройства могли быть вызваны использованием ПАВ.

При соматическом обследовании следует определить, связано ли соматическое заболевание пациента с использованием ПАВ. Так, при подозрении или выявлении симптомов ВИЧ-инфекции, абсцессов, бактериального эндокардита, гепатита, тромбофлебита, столбняка, абсцессов, шрамов от внутривенных или подкожных инъекций необходимо исключить внутривенное или подкожное введение ПАВ. У пациентов, вдыхающих кокаин или героин, часто наблюдаются смещение или прободение носовой перегородки, назальные кровотечения, риниты. Пациенты, курящие очищенный кокаин, крэк, марихуану или другие наркотики (в том числе вдыхающие ингалянты), часто болеют бронхитом, астмой, хроническими заболеваниями дыхательных путей.

При подозрении на употребление ПАВ можно с высокой степенью вероятности использовать экспресс-тесты для выявления наркотических веществ в моче. Хорошо зарекомендовали себя отечественные тесты, которые позволяют с очень высокой достоверностью установить употребляет ли пациент те или иные наркотические вещества. Наличие тестов для определения одного или сразу нескольких ПАВ открывает широкие возможности для ранней диагностики. Простота диагностического тестирования, возможность определения наркотических веществ опийной группы в течение пяти дней, а каннабиоидов - в течение 2-х недель после последнего употребления делает возможным применение их в лечебных учреждениях, быту, учебных заведениях, при проведении экспертизы и т.п.

В медицинской документации необходимо приводить подробное описание употребляемого вещества, а не категорию, к которой оно принадлежит. Также указывать способ, дозу и частоту приёма, если проводилось экспресс-тестирование – его результаты. Следует иметь в виду, что экспресс-тесты, а также лабораторные методы исследования при диагностике зависимости от ПАВ имеют лишь вспомогательное значение, так как сам факт обнаружения в организме пациента ПАВ не является основанием для постановки диагноза. Основным в диагностике заболевания остаётся метод клинического обследования.

Алкоголизм и алкогольные (металкогольные) психозы

Алкогольный галлюциноз

Алкогольный галлюциноз – второй по частоте психоз у больного алкоголизмом. Давность существования второй стадии алкоголизма ко времени возникновения первого в жизни галлюциноза в 90% случаев превышает 5 лет, возраст больных колеблется от 25 до 40 лет. Психоз возникает в первые дни после прекращения злоупотребления алкоголем. Предшествующий запой обычно не менее 3-4 дней. У большинства больных имеется имеется дополнительная патология: остаточные явления органического поражения головного мозга, различные соматические заболевания.

Продромальная стадия алкогольного галлюциноза – алкогольный абстинентный синдром, более тяжелый, чем это свойственно данному больному. Это связано с тем, что перед возникновением первого в жизни галлюциноза возрастает длительность запоя или увеличиваются суточные дозировки алкоголя. Тяжесть абстинентного синдрома меньшая, чем при развитии делирия, судорожные припадки возникают очень редко

В клинической картине психоза доминируют истинные вербальные галлюцинации; сознание больного при этом не помрачено. Галлюцинации истинные, обычно носят неприятное для больного содержание: угрозы, оскорбления, брань. Больного называют «алкоголиком, пропойцей», угрожают расправой. Критика к галлюцинаторным переживаниям отсутствует, при этом сознание больного грубо не нарушено, ауто- и аллопсихическая ориентировка сохранена. Поведение больных обычно определяется содержанием галлюцинаций. Особенно опасными для окружающих и самого больного являются императивные галлюцинации. Могут присоединяться нестойкие вторичные бредовые идеи преследования, отношения. Фон настроения соответствует тематике галлюцинаций, нередко больной насторожен, тревожен, иногда подавлен.

Лечение больных алкогольным галлюцинозом проводится в условиях психиатрического стационара. Основным в лечении является устранение продуктивной психотической симптоматики. С этой целью назначаются психотропные препараты: галоперидол, тизерцин, этаперазин. Обязательными компонентами комплексного лечения является дезинтоксикация, витаминотерапия (особенно группы В), ноотропы. Всем больным, перенесшим алкогольный галлюциноз, показано собственно антиалкогольное лечение.

Алкогольная паранойя (бред ревности)

Алкогольная паранойя (алкогольный бред ревности, алкогольный бред супружеской неверности) – хроническая форма металкогольного психоза с преобладанием первичного паранойяльного бреда встречается исключительно у мужчин, средний возраст начала заболевания около 50 лет.

Алкогольная паранойя возникает преимущественно у лиц с психопатическими чертами характера. Им свойственны такие характерологические свойства, как недоверчивость, склонность к регламентации, стеничность, эгоцентризм, чрезмерная требовательность, застойные аффекты, склонность к образованию сверхценных идей. Эти особенности характера особенно заметны в период алкогольных эксцессов.

Обычно бред монотематичен, развивается исподволь и малозаметно. Вначале отдельные бредовые высказывания наблюдаются лишь в период опьянения, а по протрезвлении больные отказываются от обвинений, объясняя необоснованные претензии тем, что были пьяны. Затем ревнивые опасения начинают высказываться и в состоянии похмелья. Постепенно формируется стойкий систематизированный бред ревности. Больные по бредовому трактуют поступки жены или любовницы, придирчиво осматривают тело, тщательно проверяют женское белье, пытаясь найти подтверждение своим мыслям. Нередко могут возникать бредовые и аффективные иллюзии: складки на подушке расценивается как след от головы любовника, пятна на полу в спальной комнате трактуются как следы спермы. Обычно на этом этапе развития бреда в семейных отношениях возникает конфликт, который приводит к отказу от интимной близости. Это еще больше укрепляет уверенность больного в изменах жены. Содержание бредовых переживаний, отражая особенности взаимоотношений и конфликтов, встречающихся в жизни, сохраняет определенную правдоподобность. В связи с этим окружающие больного лица долго не считают его состояние болезненным.

Нередко для доказательства своей правоты больные заставляют жен признаваться в изменах. Если женщина не выдерживает просьб, угроз, избиений и признается в якобы совершенных изменах, это только укрепляет больного в его правоте.

Дальнейшее изменение психоза может быть связано с появлением ретроспективного бреда. Больной начинает утверждать, что жена изменяет ему не только теперь, но делала это и раньше, еще в первые годы замужества, более того, она родила детей не от него. В подтверждение своих слов больной приводит массу реальных фактов, трактуемых по бредовому. Поведение в отношении детей становится соответствующим бреду. Иногда трансформация монотематического бредового синдрома усложняется бредовыми идеями отравления, колдовства или ущерба, обычно связанными в систему с уже существовавшим бредом. Часто в этих случаях подавленно-злобный аффект и продолжающееся пьянство могут иметь следствием бредовое поведение с актами жестокой агрессии в отношении жен. Достаточно распространенная форма бредового поведения таких больных – убийство супруги, совершаемое, как правило, в состоянии алкогольного поведения. Агрессивное поведение в отношении мнимого соперника, даже персонифицированного, наблюдается редко.

Больных обычно госпитализируют в порядке недобровольной госпитализации в связи с опасностью их поведения для окружающих. Критика к идеям ревности в процессе нейролептической терапии обычно не появляется, но больные прекращают по бредовому оценивать поступки окружающих, поведение становится неопасным для близких людей. Выписка из стационара возможна только в случае дезактуализации бреда.

обычно, указывает С.Г.Жислин (1965), такое опьянение возникает на патологической почве (органическая церебральная недостаточность, психопатия, аффективные психозы, шизофрения, алкоголизм), а также при употреблении суррогатов алкоголя. Синоним: Измененные формы опьянения (Жислин, 1965). Различают ряд вариантов осложненного опьянения. 1. Опьянение алкогольное депрессивное – характерны подавленность настроения, явления психомоторной заторможенности, идеи самообвинения, самоповреждающие и суицидные тенденции. 2. Опьянение алкогольное маниакальноподобное – характерны приподнятое настроение, гиперсексуальность, многоречивость, двигательное оживление, склонность к неуместным шуткам, дурашливость (Фельдман, 1963). 3. Опьянение алкогольное параноидное – типичны бредоподобные и, в отдельных случаях, бредовые идеи персекуторного содержания, ревности, отношения с подозрительностью, аффективной напряженностью, отдельными обманами восприятия и агрессивным поведением. 4. Опьянение алкогольное с истерическими проявлениями – типичны театрализованное, расчитанное на зрителя поведение, позерство, наигранное самоуничижение, самобичевание, раскаяние и/ или, напротив, заносчивость, кураж и бахвальство, демонстративные самоповреждения и бутафорские суицидные попытки, рыдания или деланный, искусственный хохот, попытки привлечь к себе внимание присутствующи людей; нередко возникают и такие симптомы, как астазия-абазия, пуэрилизм, истерические припадки (Жислин, 1965). 5 Опьянение алкогольное шизофреноподобное (с гебефренными чертами) – характерно резкое изменение всего психического облика индивида, иногда на прямо противоположное тому, которое свойственно индивиду вне опьянения. Например, замкнутость, отгороженность сменяется назойливостью, прилипчивостью; немногословие - болтливостью, застенчивость - обнаженностью, стыдливость и скромность – беспардонностью, цинизмом, расторможенностью, дурашливостью. Иногда появляются несвойственные индивиду подозрительность, неожиданная агрессивность, страх и немотивированное бегство от компании, уход в себя и прерывание контакта с присутствующими, странности и импульсивность в поведении, причем такие перемены наступают совершенно внезапно и возникают после приема относительно небольшого количества спиртного. Шизофеноподобное алкогольное опьянение чаще наблюдается у лиц с выраженными шизоидными чертами характера, у пациентов с шизофренией, иногда оно характеризует продромальную или инициальную периоды ее течения. 6. Опьянение алкогольное эпилептоидное – характерны изменение настроения на депрессивно-дисфорическое, тоскливо-злобно-напряженное с импульсивностью, агрессивностью и/ аутоагрессивностью поведения, приступами психомоторного возбуждения. Близким эпилептоидному является 7. эксплозивный вариант осложненного опьянения (Морозов, 1983) – со вспышками гнева, ярости и снижением самоконтроля, при этом взрывы ярости возникают даже по незначительному поводу и обычно сопровождаются конфликтами, драками, нанесением тяжелых физических травм и серьезных увечий. 8. Опьянение с явлениями сомнолентности – характерно быстро наступающее оглушение сознания в виде сонливости. Осложненным формам опьянения свойственна также конградная амнезия на значительную часть впечатлений периода острой интоксикации. Синоним. Измененные формы алкогольного опьянения.

Наблюдается два варианта формирования психопатоподобной формы алкогольного опьянения. В первом случае в состоянии опьянения происходит заострение присущих субъекту личностных особенностей, появление обычно сдерживаемых вне опьянения способов реагирования, развитие которых в состоянии острой интоксикации становится возможным в результате ослабления волевого контроля и влияния усиливающихся эмоций, наступающих при опьянении. Это проявляется при паранойяльном, истерическом, с бредоподобным фантазированием и элементами эйдетизма (который характерен для лиц с истерическим радикалом и чертами психического инфантилизма) вариантах опьянения. По такому же механизму развиваются и варианты острой алкогольной интоксикации с расстройством влечений и с сексуальной расторможенностью, которые не реализуются в обычном состоянии и проявляются только в условиях "смывания" за счет алкогольного опьянения морально-этического барьера.

При втором варианте в формировании психопатоподобной формы опьянения принимают участие эмоционально-волевые нарушения, развивающиеся в рамках хронического алкоголизма и (или) органического психического расстройства. Если на I стадии алкоголизма психопатоподобные расстройства наблюдаются только в состоянии алкогольного опьянения, то в последующем они становятся неотъемлемой частью "психического облика" в целом. Первый патогенетический вариант формирования психопатоподобных форм опьянения со временем переходит во второй, который практически уже не зависит от исходных характерологических черт и выражается в развитии эксплозивной и дисфорической картин алкогольного опьянения. При этом эксплозивный вариант алкогольного опьянения со временем за счет нарастания аффективной ригидности может преобразовываться в дисфорический.

Аффективные расстройства в алкогольном опьянении обычно наблюдаются у лиц с гипостенической структурой личности, имеющих наследственную отягощенность по психическим заболеваниям; то есть конституциональные особенности в данном случае имеют приоритетное значение по сравнению с экзогенными воздействиями.

Наряду с этим аффективные формы алкогольного опьянения могут развиваться у лиц с органическим психическим расстройством травматического генеза. Согласно данным литературы, травматическая болезнь может протекать с преимущественным преобладанием аффективной патологии, причем отмечается определенная последовательность развития симптоматики. Сначала формируются церебрастенические нарушения, по мере углубления которых формируется астенодепрессивный синдром. При прогредиентном течении органического психического расстройства в клинической картине появляются посттравматические реакции страха (Fairbank J.A., De Good, Jenkins C.W., 1981). Сначала они возникают только на фоне острой алкогольной интоксикации, которая является как бы "катализатором" и "индикатором", выявляя скрытые, ранее компенсированные способы реакции на субъективно сложные ситуации.

Галлюцинаторный и делириозный варианты алкогольного опьянения обычно развиваются у лиц с алкогольной зависимостью.

Дисфорический вариант как одна из разновидностей психопатоподобных форм алкогольного опьянения характеризуется угрюмой злобностью, агрессивностью, недовольством окружающим. При нарастании аффективного компонента возможно развитие сумеречного помрачения сознания. Для данной формы алкогольного опьянения характерна общая закономерность развития симптоматики от более легкой к постепенно утяжеляющейся.

Это согласуется с описанными в литературе наблюдениями, относящимися непосредственно к состоянию острой интоксикации. Острое отравление независимо от этиологии начинается с психовегетативного синдрома, далее следуют галлюцинаторный, эпилептический, гиперкинетический. Кроме того, у больных алкоголизмом до формирования гиперкинетического синдрома может развиваться делириозный или галлюцинаторно-бредовой. При углублении оглушения галлюцинаторно-бредовая симптоматика нивелируется за счет отека и гипоксии головного мозга, и на первый план начинают выступать гиперкинетические проявления (миоклонии, гиперкинезы, тонические судороги). Гиперкинетические расстройства, развивающиеся вслед за делириозным помрачением сознания, свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе. Выход из состояния интоксикации осуществляется в обратной синдромальной динамике. У некоторых больных на этапе выхода из коматозного состояния возникают патологические просоночные состояния, сопровождающиеся полной дезориентировкой (Чуркин Е.А., 1985, 1989; Болотова Е.В., 1990).

Ф.Ф. Детенгоф (1963) определил следующий синдромогенез психотических состояний в рамках острой алкогольной интоксикации: сначала развивается делириозное помрачение сознания, расцениваемое многими как прогностически наиболее благоприятная форма расстройства сознания, затем по мере углубления уровня поражения психической деятельности развиваются последовательно галлюциноз, параноид и шизофреноподобные психозы.

Различие между атипичными психотическими формами опьянения у лиц с алкогольной зависимостью и алкогольными психозами заключается в том, что последние обусловлены не непосредственным воздействием алкоголя на головной мозг, как при атипичном алкогольном опьянении, а обменными и нейровегетативными процессами как проявлениями метаболических нарушений в результате хронической алкогольной интоксикации.

Однако на практике дифференцировать эти состояния бывает сложно. Как отмечалось выше, в анамнезе больных с алкогольными психозами могут наблюдаться психотические формы алкогольного опьянения. По мере прогредиентного развития алкогольной болезни происходят скорее количественные, нежели качественные изменения клинической картины острой интоксикации. При этом, чем длительнее запой, предшествующий психотическим расстройствам, тем больше оснований расценивать их как алкогольный психоз.

У лиц с органическим психическим расстройством клиническая картина алкогольных психозов часто отличается от классического описания. Поэтому более удачной в данном случае представляется квалификация его как "экзогенного психоза".

При развитии экзогенного психоза (в том числе и алкогольного) в отличие от атипичного психотического опьянения наблюдается продромальный период в виде чувства общего физического неблагополучия, повышенной утомляемости, раздражительности, нарушения сна, сниженного фона настроения и завершающий этап в форме астенического синдрома, на фоне которого возможны резидуальный бред, обманы восприятия в вечернее время, неполная критика к психотическим переживаниям. Психотический вариант опьянения ограничен рамками периода интоксикации, начало и окончание психотической симптоматики достаточно четкие.

Развитие двигательных нарушений при опьянении базируется на глубоком поражении головного мозга (постоянная почва) при воздействии субъективно повышенной дозы алкоголя (фактор временной почвы). Сопоставление роли факторов постоянной и временной почвы с отдельными формами острой алкогольной интоксикации с атипичной клинической картиной показало, что чем менее выражены признаки органического психического расстройства, тем большее значение имеют дополнительные экзогенные вредности, непосредственно предшествующие атипичному опьянению, причем основным фактором временной почвы выступают психогении. При выраженной глубине органических расстройств наблюдалось все большее влияние внутренних биологических механизмов с уменьшением доли воздействия временных факторов, в первую очередь психогенных. Указанная закономерность ранее описывалась у психопатических личностей (Кусакин В.А., 1992).

Таким образом, в соответствии с учением J.H. Jackson (1864) о "послойном" построении психической деятельности и по аналогии с представлениями А.В. Снежневского (1983) об "укрупненных моноквалитативных синдромах" и о глубине поражения психической сферы все выделенные формы алкогольного опьянения могут быть расположены в определенной последовательности от наименее патологичных к более патологичным следующим образом: психопатоподобные, аффективные, психотические и формы опьянения с двигательными расстройствами. Личностные расстройства являются той осью, на которую "нанизываются" по мере углубления поражения выделенные А.В. Снежневским "моноквалитативные синдромы". Сами личностные особенности также динамически видоизменяются под воздействием эндогенных и экзогенных факторов. Психопатоподобные формы атипичного алкогольного опьянения, таким образом, отражают вовлеченность в патологический процесс только характерологического "стержня", что является наиболее легким вариантом. Этот принцип соответствует позиции О.Н. Arnold и Н. Hoff (1961) о том, что воздействие различных психотропных средств на психику здоровых лиц имеет свои особенности - низкие дозы вызывают личностные психореактивные проявления, а большие - экзогенные типы реакций. Данные соотношения отражены на рисунке.

Рис. Клинико-динамические соотношения

различных форм атипичного алкогольного опьянения

На основании вышеизложенного разделение всей совокупности обследованных на группы с учетом выявляющихся у них форм атипичного алкогольного опьянения может быть произведено по следующему принципу. Лица, у которых выявлялись двигательные расстройства в структуре острой алкогольной интоксикации, были выделены в одну группу, вне зависимости от наличия у них других атипичных форм опьянения. Во вторую группу вошли испытуемые, у которых наблюдались психотические явления в состоянии алкогольного опьянения. Третью группу составили лица с аффективными расстройствами. В четвертую группу отнесены обследованные, у которых имелись только психопатоподобные нарушения. Таким образом, у лиц с более глубоким уровнем поражения психики, что находит отражение в форме атипичного алкогольного опьянения, присутствуют расстройства, относящиеся как к этому уровню, так и к более "поверхностным".